Нефрология - кейс 27 — задача № 27

Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи

• клинический анализ крови

  Изменения в клиническом анализе крови могут отражать воспалительную активность болезни (СОЭ), а также выраженность осложнений (анемия при кишечном кровотечении).
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также нарушение функции почек.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)
  
  (7)
  
  (8)

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковое исследование мочевого пузыря

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование мочевого пузыря

  УЗИ мочевого пузыря позволяет исключить/подтвердить наличие воспаления, камней, объемных образований, что важно для уточнения природы эритроцитурии.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря дает возможность оценить гипертрофию его стенки, что подтверждает наличие инфравезикальной обструкции, диагностировать камни и дивертикулы мочевого пузыря, а после мочеиспускания — определить количество остаточной мочи.
  
  Урология : учебник / Под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. — У71 М.:
  Практическая медицина, 2019. — 432 с.: ил. ISBN 978-5-98811-576-2
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

• Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

  При постановке диагноза НПВС/анальгетик-ассоциированного ХТИН следует учитывать основные и дополнительные критерии (табл. 2). При этом обязательно учитывается продолжительность терапии препаратом и рассчитывается примерная суммарная доза приема препарата за весь период его приема (2С).
  
  Таблица 2. Критерии диагностики НПВС/анальгетик-ассоциированного хронического тубулоинтерстициального нефрита
  
  [cols=""]
  |===
  
  |*Основные критерии*
  |Употребление НПВС (неселективных или селективных), в том числе фенацетин- или метамизолсодержащих анальгетиков на протяжении 12 мес и более в установленной суммарной дозе*
  
  |Наличие стойкого мочевого синдрома длительностью более 3 мес в виде эритроцитурии или микроальбуминурии или протеинурии не более 3000 мг/сут или β2-микроглобулинурии или абактериальной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии
  
  |*Дополнительные критерии*
  
  |Снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 мес и более
  
  |АГ
  
  |Гипоизостенурия
  
  |Признаки интерстициального нефрита и/или тубулоинтерстициального фиброза по данным нефробиопсии
  
  |Кальцинаты в мозговом слое и почечных сосочках
  
  |===
  
  Примечание: * - суммарная доза для метамизола обычно не менее 500 г, фенацетина - не менее 300 г, диклофенака не менее 150 г.
  
  {nbsp}
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)
  
  В пользу хронического тубулоинтерстициального нефрита у этой пациентки свидетельствуют:
  
  * длительное употребление НПВП и анальгетиков
  * наличие стойкого мочевого синдрома длительностью более 3 мес
  * нарушение концентрационной функции почек (гипо/изостенурия)
  * признаки почечной недостаточности (повышение креатинина, снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 и более мес, артериальная гипертензия, анемия, уменьшение размеров почек и толщины паренхимы, увеличение эхогенности паренхимы по данным УЗИ

Правильный ответ: Зимницкого

• Зимницкого

  Снижение относительной плотности мочи менее 1018, обнаруживаемое при исследовании утренней порции, часто указывает на ухудшение концентрационной функции почек, связанное с поражением почечного тубулоинтерстиция, - это основание для выполнения пробы Зимницкого.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  Результаты пробы Зимницкого, свидетельствующие о преобладании ночного диуреза над дневным и/или снижении относительной плотности мочи менее 1018, указывают на нарушение концентрационной функции почек, как правило, связанное с поражением структур тубулоинтерстиция. Ориентировочные показания к проведению пробы Зимницкого:
  
  * снижение относительной плотности мочи, зарегистрированное при выполнении общего анализа мочи;
  * жалобы на частое ночное мочеиспускание, необъяснимую жажду, артериальную гипертензию неустановленного происхождения, гиперурикемию, гиперурикозурию;
  * любой фактор, поражающий почечный тубулоинтерстиций, например, профессиональный (работа со свинцом, кадмием) или приём лекарственных препаратов (НПВП, ненаркотические анальгетики, препараты лития).
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

• длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

  Анальгетики и НПВС являются наиболее частыми причинами развития лекарственного ХТИН.
  
  У пациентки имеется 2 основных и 4 дополнительных диагностических критерия ХТИН, ассоциированного с НПВП/анальгетиками
  
  Критерии диагностики НПВС/анальгетик-ассоциированного ХТИН
  
  Основные критерии:
  
  * Употребление НПВС (неселективных или селективных), в т.ч. фенацетин- или метамизол-содержащих анальгетиков на протяжении 12 мес и более в установленной суммарной дозе
  
  * Наличие стойкого мочевого синдрома длительностью более 3 мес в виде эритроцитурии или микроальбуминурии или протеинурии не более 3000 мг/сут или β2-микроглобулинурии или абактериальной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии
  
  Дополнительные критерии:
  
  * Снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 мес и более
  
  * Артериальная гипертензия
  
  * Гипоизостенурия
  
  * Признаки интерстициального нефрита и/или тубулоинтерстициального фиброза по данным нефробиопсии
  
  * Кальцинаты в мозговом слое и почечных сосочках
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)

Правильный ответ: пигментации

• пигментации

  Дополнительным аргументом в пользу диагноза анальгетической нефропатии служит выявление при цистоскопии характерной пигментации треугольника мочевого пузыря.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
  
  (1)

Правильный ответ: С3б

• С3б

  В настоящее время рекомендуют следующую стратификацию тяжести хронической болезни почек (ХБП) по уровню расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ).
  
  a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ
  
  (мл/мин/1,73м2)
  
  a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90
  
  a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
  
  a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
  
  a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44
  
  a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29
  
  a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
  
  {nbsp}
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)

Правильный ответ: железодефицитной; эрозивным гастритом

• железодефицитной; эрозивным гастритом

  Наиболее часто гипохромная микроцитарная анемия выявляется при железодефиците.
  
  Дефицит железа может быть обусловлен следующими факторами.
  
  * Уменьшением поступления железа в организм на фоне длительного соблюдения несбалансированных диет, при вегетарианстве.
  
  * Нарушением всасывания железа в ЖКТ при ахлоргидрии, заболеваниях тонкой кишки или её резекции.
  
  * Потерями железа при обильных менструациях, кровотечениях из ЖКТ (например, на фоне приёма НПВП, язвенном колите, геморрое), геморрагических синдромах, глистной инвазии, изолированном лёгочном гемосидерозе, телеангиэктазиях, гемоглобинурии и пр.
  
  С учетом жалоб и данных анамнеза у данной пациентки наиболее вероятной причиной железодефицита является потеря железа вследствие поражения ЖКТ на фоне приема НПВП.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7. +
  Глава 48.1. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
  
  (1)

Правильный ответ: отказе от приема нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков

• отказе от приема нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков

  Необходимо по возможности установить причинный фактор, длительное воздействие которого вызвало развитие хронического тубулоинтерстициального нефрита, и устранить или ослабить его воздействие на организм.
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)
  
  В случае известной причины интерстициального нефрита, терапия направлена на ее устранение или уменьшение ее влияния на интерстиций. К этиотропным видам терапии следует отнести отказ от приема анальгетиков, НПВС и других препаратов, вызвавших поражение почек.
  
  (2)

Правильный ответ: ингибиторы циклооксигеназы

• ингибиторы циклооксигеназы

  К нестероидным соединениям, обладающим противовоспалительной активностью, относятся вещества, оказывающие ингибирующее влияние на циклооксигеназу и таким путем снижающие биосинтез простаноидов (простагландинов и тромбоксана).
  
  Фармакология : учебник / Д. А. Харкевич. - 13-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5883-9 +
  Глава 26. Противовоспалительные средства
  
  (1)

Правильный ответ: хронической блокадой синтеза почечных простагландинов

• хронической блокадой синтеза почечных простагландинов

  НПВС – нестероидные противовоспалительные средства (включая препараты с преимущественным противовоспалительным и преимущественным анальгетическим действием), одним из ключевых механизмов действия которых является блокада фермента циклооксигеназы.
  
  Поражение почечного тубулоинтерстиция при воздействии ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств обусловлено блокадой синтеза почечных простагландинов, обусловливающей значительное снижение интенсивности кровотока, хроническую ишемию, сопровождающуюся активацией провоспалительных хемокинов и факторов роста.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021 г.
  
  (1)
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)

Правильный ответ: уроэпителиальную карциному

• уроэпителиальную карциному

  Присоединение макрогематурии – признак развивающегося некроза почечных сосочков; при ее сохранении необходимо исключить уроэпителиальную карциному, риск которой при анальгетической нефропатии весьма велик, особенно у курильщиков.
  
  Анальгетическая нефропатия характеризуется некрозом почечных сосочков, хроническим интерстициальным нефритом, склерозом капилляров слизистой оболочки мочевыводящих путей и в части случаев развитием злокачественных опухолей почек и мочевыводящих путей.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)