Нефрология - кейс 46 — задача № 46
Больная 38 лет обратилась в поликлинику к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 38 лет обратилась в поликлинику к нефрологу.
Жалобы
на
* повышение артериального давления,
* слабость,
* быструю утомляемость.
Анамнез заболевания
С юности страдает вульгарным псориазом, проводится местная терапия с положительным успехом.
2 года назад проживала в Иране по месту работы супруга. В этот период появились головные боли, при обследовании выявлено повышение АД (максимально до 150/90 мм рт. ст.), в общем анализе мочи белок 3+, эритроциты 2+. В течение 2 месяцев соблюдала диету с ограничением соли, для коррекции АД принимала лозартан в дозе 25 мг/сут. В связи с сохраняющимися протеинурией (3+) и эритроцитурией в стационаре по месту пребывания была выполнена биопсия почки, при морфологическом исследовании выявлена картина IgA-нефропатии с вторичными ФСГС-подобными изменениями. M1E0S1T1. Данных за вторичный характер гломерулонефрита не получено: серологические маркеры системной красной волчанки (СКВ), АНЦА-ассоциированных васкулитов, гепатитов В и С – отрицательные.
Была начата терапия преднизолоном (максимальная доза 30 мг/сут) в сочетании с приемом лозартана 25 мг/сут, аторвастатина 20 мг/сут, препаратов омега-3-полиненасыщенных жирных кислот. Суммарно терапия преднизолоном продолжалась в течение 6 месяцев (отменила приблизительно 5 месяцев назад). В анализах в период иммуносупрессивной терапии отмечалось нарастание уровня креатинина (со 106 до 141 мкмоль/л).
По возвращении в Россию протеинурия сохранялась на уровне 2,2-1,5г/сут. Обратилась за консультацией к нефрологу для определения тактики дальнейшего ведения.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: нет.
* Наследственность: по материнской линии артериальная гипертензия (бабка); у отца бляшечная форма псориаза.
* Гинекологический анамнез: 2 нормально протекавшие беременности, которые закончились нормальными срочными родами (15 и 11 лет назад)
* Профессиональные вредности: не работала.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см. Вес 75 кг. Индекс массы тела 27,5 кг/м2. Кожные покровы обычного цвета, неяркие псориатические бляшки на локтях, кистях, в волосистой части головы, мелкие угревые высыпания на коже спины. Отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 66 уд/мин., АД 140/95 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Стул регулярный. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурия 1-2 раза.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 150 мл |
| цвет | желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1015 |
| белок | 0,4 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 2-4 в поле зрения эритроциты |
| 20-25 в поле зрения | цилиндры |
| восковидные | эпителий |
| отсутствует | бактерии |
| отсутствуют слизь | немного |
| соли | ураты |
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Результат* | *Нормы* |
| Гемоглобин | 127,0 | 120,0 - 160,0 г/л |
| Гематокрит | 35,7 | 35,0 - 47,0 % |
| Лейкоциты | 8,2 | 4,00 - 9,00 *109/л |
| Эритроциты | 5,0 | 4,00 - 5,70 *1012/л |
| Тромбоциты | 271 | 150,0 - 320,0 *109/л |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 82,0 | 80,0 - 97,0 фл |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) | 29,0 | 28,0 - 35,0 пг/кл |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) | 340 | 330 – 360 г/л |
| Лимфоциты абс. | 2,66 | 1,20 - 3,50 *109/л |
| Моноциты абс. | 0,32 | 0,10 - 1,00 *109/л |
| Нейтрофилы абс. | 3,29 | 2,04 - 5,80 *109/л |
| Эозинофилы абс. | 0,22 | 0,02 - 0,30 *109/л |
| Базофилы абс. | 0,02 | 0,00 - 0,07 *109/л |
| Лимфоциты | 32,5 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 7,2 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 55,0 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 4,3 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 1,0 | 0,0 - 1,0 % |
| СОЭ по Панченкову | 18 | 2 – 20 мм/ч |
Биохимический анализ крови
| Наименование | *Значение* | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 72 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 43 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 8,7 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 167 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 6,4 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,1 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 14,9 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,9 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 32 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 60 | 0 - 73 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 567 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Калий | 5,2 | 3,5 - 5,5 | моль/л |
| Натрий | 142 | 132 - 150 | моль/л |
| Глюкоза | 5,7 | 3,89 - 5,83 | ммоль/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 33 | 80 - 120 | мл/мин/1,73 м2 |
Исследование суточной протеинурии
Суточная протеинурия 1,2 г.
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование
Почки расположены обычно, контуры четкие, неровные, левая 92х49х44 мм, паренхима 13-15 мм, правая 91х44х44 мм, паренхима 13-14 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, чашечно-лоханочная система не расширена. В проекции нижних чашечек правой почки – гиперэхогенное включение, размером до 3 мм с нечеткой акустической тенью: микролит. В режиме ЦДК почечный кровоток симметричный, несколько ослаблен, прослеживается до периферических отделов коркового слоя.
*Заключение:* диффузные изменения обеих почек. Микролит правой почки.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая болезнь почек (ХБП) С3б стадии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; исследование суточной протеинурии; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Ориентируясь на изменения мочи, выделяют "большие" нефрологические синдромы (остронефритический, нефротический).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4) - исследование суточной протеинурии
Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем полуколичественное определение белка в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии (более 0,5 г/кг массы тела в сутки), оценить объём выделяемой мочи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также по концентрации креатинина оценить функцию почек (расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвукового исследования
- ультразвукового исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек – универсальный первый этап обследования пациента с заболеваниями почек, который позволяет уточнить их положение, форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Зимницкого
- Зимницкого
Снижение в утренней порции мочи относительной плотности менее 1018 является основанием для выполнения пробы Зимницкого с целью более точной оценки концентрационной функции почек.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преимущественно депозитов иммуноглобулина А
- преимущественно депозитов иммуноглобулина А
Иммунофлюоресцентное исследование – основа диагностики IgA-нефропатии. Выявляют депозиты IgA (часто в сочетании с депозитами IgМ и/или IgG) в мезангии и в капиллярных стенках клубочков. По данным различных центров, частота выявления изолированных депозитов IgA колеблется от 0 до 85%. Почти всегда обнаруживают депозиты С3, реже С4; наличие депозитов С1q не характерно.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С3б
- С3б
В настоящее время рекомендуют следующую стратификацию тяжести ХБП по уровню рСКФ.
a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ
(мл/мин/1,73м2)
a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90
a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44
a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29
a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вульгарный псориаз
- вульгарный псориаз
Причинами вторичной IgА-нефропатии может быть ряд заболеваний:
* Заболевания печени: цирроз печени любой этиологии
* Заболевания кишечника: целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит
* Болезни кожи: псориаз, герпетиформный дерматит
* Заболевания легких и бронхов: саркоидоз, муковисцидоз, идиопатический гемосидероз легких, облитерирующий бронхиолит
* Злокачественные новообразования: рак легкого, гортани, поджелудочной железы, опухоли кишечника, ходжкинская лимфома, Т-клеточные лимфомы (в том числе, грибовидный микоз)
* Инфекции и паразитарные заболевания: ВИЧ-инфекция, HBV-инфекция, HCV-инфекция, диссеминированный туберкулез, лепра, хронический шистосомоз, токсоплазмоз
* Другие системные и аутоиммунные заболевания: геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, криоглобулинемия, склеродермия, синдром Шегрена, болезнь Бехчета, синдром Рейтера
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий
- высокий
Стратификация групп риска больных IgA-нефропатией:
* Низкий риск: пациенты без протеинурии или с протеинурией < 0,5 г/сут, нормальным артериальным давление, нормальной СКФ.
* Умеренный риск: пациенты с протеинурией > 0,5-1 г/сут и сохранной функцией почек и/или с умеренно сниженной СКФ (но не м 50 мл/мин/1,73 м2) и/или с артериальной гипертензией.
* Высокий риск: пациенты с протеинурией > 3 г/сут и/или с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, пациенты с быстропрогрессирующим гломерулонефритом.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неблагоприятный почечный прогноз
- неблагоприятный почечный прогноз
Для стандартизации выраженности изменений при световой микроскопии, определения прогноза и выбора тактики лечения была разработана
Оксфордская классификация IgA-нефропатии.
Показано, что с неблагоприятным почечным прогнозом (независимо от исходных клинический проявлений, а также уровня ПУ и качества контроля АГ) коррелирует выраженность следующих морфологических изменений (шкала MEST):
* мезангиальной гиперклеточности (М: M0< 0,5; M1> 0,5);
* эндокапиллярной гиперклеточности (Е: E0= нет; E1= есть);
* сегментарного гломерулосклероза (S: S0= нет; S1= есть);
* тубулярной атрофии и интерстициального фиброза (Т: T0< 25%; T1= 25-50%; T2> 50%).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецептора ангиотензина II
- ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецептора ангиотензина II
Рекомендация 3.1.2. Рекомендуется длительное лечение ингибитором ангиотензинпревращающего фермента или блокатором рецептора ангиотензина II при протеинурии > 1 г/сут, с повышением дозы препаратов в зависимости от АД. (1В).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперкалиемия
- гиперкалиемия
Транзиторное снижение СКФ и задержка K являются прямыми следствиями фармакологической блокады компонентов РАС, частота которых зависит от степени снижения СКФ и возрастает при ХБП С4-С5.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лозартану
- лозартану
Сартаны обладают отчетливым урикозурическим эффектом, наиболее выражены эти свойства у лозартана.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Раздел 3. «Лечение».
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)