Нефрология - кейс 45 — задача № 45

Правильный ответ: высокой активности почечного поражения

• высокой активности почечного поражения

  Отсутствие в анамнезе каких-либо хронических заболеваний, нормальные анализы мочи, уровень креатинина сыворотки крови и показатели артериального давления при ранее проведенных медицинских осмотрах, ставят под сомнение наличие хронической болезни почек в стадии почечной недостаточности. Аргументом в пользу данного предположения могут служить нормальные размеры и толщина паренхимы почек при проведении ультразвуковой сонографии почек.
  
  Наиболее вероятной представляется высокая активность острого/подострого поражения почек.
  
  Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.
  
  Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, размеры, толщину и плотность паренхимы, дифференциацию слоев, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, оценить в режиме ЦДК состояние кровотока.
  
  Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.
  
  Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.
  
  Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек» стр.561-616
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нормальных размеров почек

• нормальных размеров почек

  УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. Нормальные размеры почек, их ровный контур, отсутствие истончения паренхимы, сохранная дифференциация структур, отсутствие признаков нарушения уродинамики позволяют исключить длительно текущее заболевание почек и трактовать повышенный уровень креатинина как проявление активности процесса.
  
  Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.
  
  Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: системной красной волчанки

• системной красной волчанки

  Выявление у молодой женщины лихорадки, артралгий, фотосенсибилизации, эритематозных высыпаний на коже, энантемы, лимфаденопатии, признаков поражения почек (протеинурия, гематурия, отеки, артериальная гипертензия, нарушение функции почек), позволяет предполагать развитие системной красной волчанки.
  
  Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 12. Поражение почек при системных заболеваниях: 12.1. Волчаночный нефрит, стр. 255.
  
  Насонов Е.Л., редактор. Клинические рекомендации по ревматологии. ГЭОТАР Медиа; 448с.- ISBN 978-5-9704-5398-8 2020г. Москва. Глава «Системная красная волчанка» стр. 113-136
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: наличия лихорадки, поражения суставов, кожи, слизистых, лимфоузлов

• наличия лихорадки, поражения суставов, кожи, слизистых, лимфоузлов

  Системные заболевания проявляются множественными поражениями органов и тканей и приобретают хроническое прогрессирующее течение. У пациентки о наличии системной патологии свидетельствует выявление лихорадки, поражения суставов, кожи, слизистых, лимфоузлов, почек.
  
  Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 12. Поражение почек при системных заболеваниях: 12.1. Волчаночный нефрит, стр. 255.
  
  Насонов Е.Л., редактор. Клинические рекомендации по ревматологии. ГЭОТАР-Медиа; 448с.- ISBN 978-5-9704-5398-8 2020г. Москва. Глава «Системная красная волчанка» стр. 113-136
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ, 2016 г.
  
  (1)

Правильные ответы: биохимический анализ крови; иммунологический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови позволяет определить уровень белков крови и холестерина для оценки выраженности нефротического синдрома, оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, определить уровень гликемии (побочные эффекты длительной терапии стероидами) и др.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение волчаночного нефрита, 2021 г.
  
  (1)
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
  
  (1)

• иммунологический анализ крови

  Иммунологический анализ крови- комплекс лабораторных анализов, которые позволяют понять, какие нарушения возникли в работе иммунной системы пациента. Центральное место в лабораторной диагностике системных аутоиммунных заболеваний занимают серологические тесты, связанные с обнаружением циркулирующих специфических аутоантител. Положительные результаты определенных аутоантител входят в число диагностических критериев ряда системных заболеваний. Основные диагностические лабораторные маркеры: антинуклеарные антитела (АНА), антитела к нативной, двуспиральной ДНК (анти-ДНК), ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, антитела к В2-гликопротеину), фракции комплемента и его общая гемолитическая активность.
  
  * Антинуклеарный (АНА) или антиядерный фактор - гетерогенная популяция антител, реагирующая с различными компонентами клеточного ядра. Обнаруживают более чем у 95% больных СКВ
  
  * Антитела к двухспиральной ДНК (анти-ДНК) — выявляют у 40–90% пациентов с СКВ, особенно часто при ВН, с активностью которого они коррелируют
  
  * Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду - anti-CCP- признаны информативным серологическим маркером ревматоидного артрита
  
  * рАНЦА - антитела к миелопероксидазе (MPO), сАНЦА - антитела к протеиназе 3 (PR3) IgG - удается выявить у большинства пациентов при гранулематозе с полиангиитом, микроскопическом полиангиите и изолированным АНЦА-ассоциированном гломерулонефрите, а также почти у половины пациентов с эозинофильным гранулематозе с полиангиитом, исследование АНЦА показано всем пациентам с подозрением на АНЦА-ассоциированный васкулит/гломерулонефрите
  
  * Определение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его фракций: снижение СН50 наблюдается обычно при дефиците или повышенном потреблении отдельных компонентов классического пути активации комплемента, снижение CH50, С3 и С4 наблюдается у пациентов с волчаночным нефритом и коррелирует с активностью нефрита. Снижение уровня СЗ и С4 компонентов комплемента относятся к общим тестам иммуно-лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний.
  
  Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2008г. ISBN 978-5-9704-0718-9. Глава 12 «Поражение почек при системных заболеваниях» стр.263
  
  Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Волчаночный нефрит» стр. 239-240
  
  Насонов Е.Л., редактор. Клинические рекомендации по ревматологии. ГЭОТАР-Медиа; 448с.- ISBN 978-5-9704-5398-8 2020г. Москва. Глава «Системная красная волчанка» стр. 113-136
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение волчаночного нефрита, 2021 г.
  
  (1)
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ, 2016 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи является одним из основных диагностических инструментов в нефрологии. Содержание белка, глюкозы, относительная плотность, рН, форменные элементы осадка мочи отображают повреждение различных почечных структур воспалительного и дегенеративного характера.
  
  * Гематурия – как правило выраженная, наиболее частый симптом поражения почек при СКВ.
  
  * Протеинурия может быть различной степени выраженности, от минимальной до массивной.
  
  * Лейкоцитурия обнаруживается примерно у трети больных, как правило, асептическая, обусловлена преимущественно лимфоцитурией (как проявление активности гломерулонефрита).
  
  * Цилиндрурия – обнаруживается преимущественно эритроцитарные, реже гранулярные, и лейкоцитарные цилиндры.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
  
  (1)

• общий анализ крови

  Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2,стр.51
  
  (1)
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
  
  (1)
  
  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СКВ и ВН выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый для выявления анемии, тромбоцитопении, лейкопении и лимфопении с целью подтверждения диагноза СКВ
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение волчаночного нефрита, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: нефротического синдрома

• нефротического синдрома

  Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий массивную протеинурию (у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки.
  
  Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2008г. ISBN 978-5-9704-0718-9. Глава 12 «Поражение почек при системных заболеваниях» стр.265-266; Глава 9 «Протеинурия и нефротический синдром» стр. 147
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Мембранопролиферативный гломерулонефрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: остронефритического синдрома

• остронефритического синдрома

  Остронефритический синдром включает в себя гематурию, протеинурию (как правило небольшую, менее 3,5 г/сут), отеки, артериальную гипертензию (АГ), нарушение функции почек (повышение уровня сывороточного креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Мембранопролиферативный гломерулонефрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Системную красную волчанку с поражением почек (активный волчаночный нефрит)

• Системную красную волчанку с поражением почек (активный волчаночный нефрит)

  Диагноз СКВ установлен на основании характерных жалоб, появившихся после инсоляции у молодой женщины: эритема на лице по типу «бабочки», субфебрилитет, артралгии, лимфаденопатия, отеки, повышение артериального давления. При обследовании выявлены нефритический и нефротический синдромы, нарушение функции почек (гиперкреатининемия, снижение СКФ). Обнаружены анемия, панцитопения, ускоренная СОЭ, положительные серологические тесты - повышение уровня АНА, антител к ДНК.
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
  
  (1)

Правильный ответ: пункционная биопсия почек

• пункционная биопсия почек

  Биопсию почки применяют для диагностики морфологического варианта заболевания почек, оценки степени активности почечного процесса и выраженности фиброзных изменений, определения тактики лечения, оценки прогноза.
  
  Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2008г. ISBN 978-5-9704-0718-9. Глава 12 «Поражение почек при системных заболеваниях» стр.265-266; Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного», п 7.3 «Биопсия почки», стр.135-136
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение волчаночного нефрита, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сверхвысокими дозами циклофосфана и преднизолона внутривенно в сочетании с пероральным приемом преднизолона и плаквенила

• сверхвысокими дозами циклофосфана и преднизолона внутривенно в сочетании с пероральным приемом преднизолона и плаквенила

  При активном волчаночном нефрите (с нефротическим, остронефритическим синдромами), обусловленном очаговым волчаночным нефритом (III класс волчаночного нефрита), рекомендована индукционная терапия сочетанными в/в «пульсами» циклофосфана (0.75-1г/м2) и глюкокортикостероидов (преднизолона, метилпреднизолона) (0.75-1г/м2) в течение 6 месяцев в сочетании с пероральным приемом глюкокортикостероидов (0.5-1.0 мг/кг/сутки) и плаквенила (200-400 мг в сутки).
  
  Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2008г. ISBN 978-5-9704-0718-9. Глава 12 «Поражение почек при системных заболеваниях», п.12.1 «Волчаночный нефрит», стр.265-270
  
  Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Волчаночный нефрит» стр. 241-243
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение волчаночного нефрита, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

• ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

  Для лечения артериальной гипертензии необходимо применять антигипертензивные препараты различных групп в разных комбинациях, но назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II предпочтительно с учетом нефропротективного действия данных препаратов (коррекция системной и внутриклубочковой гипертонии, снижение протеинурии, торможение развития фиброза).
  
  Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Волчаночный нефрит» стр. 245
  
  Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2008г. ISBN 978-5-9704-0718-9. Глава 12 «Поражение почек при системных заболеваниях», п.12.1 «Волчаночный нефрит», стр.265-270
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение волчаночного нефрита, 2021 г.
  
  (1)