Лечебное дело - кейс 211 — задача № 211

Правильные ответы: биохимический анализ крови; гликозилированный гемоглобин; анализ кала на панкреатическую эластазу -1; копрологическое исследование

• биохимический анализ крови

  Определение активности альфа-амилазы, липазы в сыворотке крови не является диагностическим маркером ХП, но его определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)

• гликозилированный гемоглобин

  Всем пациентам хроническим панкреатитом с целью оценки эндокринной недостаточности поджелудочной железы рекомендуется регулярное исследование уровня гликозилированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)

• анализ кала на панкреатическую эластазу -1

  Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)

• копрологическое исследование

  Выявление копрологической триады (статорея, креаторея, амилорея) свидетельствует о наличии внешнесекреторной ферментативной недостаточности поджелудочной железы, свойственной хроническому панкреатиту.
  
  Определение содержания жира в кале. Стандартное копрологическое исследование с микроскопией капелек нейтрального жира, применяя его для верификации стеатореи и оценки эффективности лечения, необходимо проводить анализ 3-кратно и учитывать рацион питания больного.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)

Правильные ответы: мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости; эндоскопическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы; ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости

  Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ, в том числе панкреонекроза.
  
  Данные КТ, указывающие на хронический панкреатит, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация главного протока, наличие кист, утолщение перипанкреатической фасции, тромбоз селезеночной вены, неоднородность структуры железы, увеличение (уменьшение) ее размеров,
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)
  
  (2)

• эндоскопическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы

  У пациентов с рецидивирующей абдоминальной болью при отрицательных результатах КТ рекомендуется проведение эндоскопической ультрасонографии (ЭСПБЗ) для дифференциальной диагностики ХП и других воспалительных и опухолевых заболеваний ПЖ, а также с целью получения информации о состоянии двенадцатиперстной кишки при наличии ее кистозно-воспалительной трансформации.
  
  Сопоставимо по чувствительности с КТ при определении наличия конкрементов < 3мм, надежно отмечает изменения паренхимы и протоков на ранних стадиях хронического панкреатита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический панкреатит с умеренной экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточностью

• Хронический панкреатит с умеренной экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточностью

  Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании:
  
  * анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде)
  
  * физикального обследования (болезненность мышц брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы)
  
  * лабораторного обследования (признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ по данным функциональных тестов)
  
  * инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока и его ветвей по данным КТ, МРХПГ, ЭСПБЗ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: синдром мальабсорбции

• синдром мальабсорбции

  Следствием прогрессирующего фиброза поджелудочной железы и панкреатической мальдигестии, не контролируемой заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. Поэтому признаки дефицита незаменимых макро- и микронутриентов также относят к осложнениям хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом в первую очередь подвержены риску развития недостаточности витаминов (A, D, E и K) и витамина B12.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

  Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для хронического панкреатита, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений хронического панкреатита – увеличения размеров поджелудочной железы, наличия расширения протока поджелудочной железы, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: панкреатическая эластаза в кале

• панкреатическая эластаза в кале

  Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале.
  
  Эластаза – исключительный продукт внешнесекреторной активности поджелудочной железы, при развитии секреторной недостаточности органа снижение содержания панкреатической эластазы является маркером этого состояния.
  
  Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г – тяжелая; 101–200 – средняя или легкая)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 25-50; 10-25

• 25-50; 10-25

  У пациентов с признаками экзокринной недостаточности ПЖ рекомендуемая минимальная доза для начального лечения составляет 25–40 тыс. МЕ единиц липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. МЕ липазы – на промежуточный прием пищи, суммарно – не менее 5 раз в день.
  
  Назначение в среднем 40–50 тыс. МЕ липазы на основной прием пищи и 20 тыс. МЕ на дополнительный приводит к нормализации всасывания жиров, значительному повышению массы тела, нормализации уровня ретинол-связывающего белка и преальбумина у большинства пациентов с хроническим панкреатитом
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: минимикросфер

• минимикросфер

  Пациентам с хроническим панкреатитов для лечения мальабсорбциипри экзокринной панкреатической недостаточности рекомендуется использовать капсулированный панкреатин в форме микрочастиц (микротаблеток, минимикросфер и пр.), покрытых кишечнорастворимой оболочкой
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: увеличение массы тела, уменьшение диареи и метеоризма

• увеличение массы тела, уменьшение диареи и метеоризма

  Всем пациентам с ХП, получающим заместительную ферментную терапию, рекомендуется оценивать начальную эффективность лечения по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов через 6 месяцев после начала терапии.
  
  В качестве критериев оценки эффективности заместительной ферментной терапии часто используют клинические показатели: купирование диареи, нормализация диспепсических симптомов
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ингибиторами протонного насоса

• ингибиторами протонного насоса

  В случае назначения пищеварительных ферментных препаратов без защитной оболочки с целью купирования боли у пациентов с хроническим панкреатитом рекомендуется одновременное назначение препаратов, подавляющих кислотную продукцию (ИПН), вероятно, способных влиять на выраженность панкреатической боли и повышать эффективность панкреатина
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: повышенное содержание белков и углеводов

• повышенное содержание белков и углеводов

  Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии.
  
  Сложные углеводы и пищевые волокна могут быть полезными для замедления развития СД, профилактики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: высоким; сниженной

• высоким; сниженной

  Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза.
  
  В связи с атрофией островкового аппарата поджелудочной железы одновременно имеет место дефицит инсулина и глюкагона, в связи с чем сахарный диабет протекает как инсулинопотребный, но нетяжелый.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)