Пластическая хирургия - кейс 64 — задача № 64

Правильные ответы: осмотр с пальпацией; сбор анамнеза; ультразвуковое исследование брюшной стенки и брюшной полости

• осмотр с пальпацией

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости
  
  Храпач В.В. // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 5.4. Абдоминопластика– С1111-1147. – 1I т.
  
  Храпач В. В. X88 Основы пластической и реконструктивной хирургии. Том V. Абдоминопластика: Монография. — К.: Издательский дом «Аскания», 2011. — 120 с. (22 стр.)
  
  Обследование проводят в вертикальном (стоя и сидя), горизонтальном (лежа на спине) положениях пациента. При этом определяют состояние кожи (предполагается ее способность к сократимости, эластичность), степень смещения кожножирового слоя передней брюшной стенки в горизонтальном и вертикальном положениях, относительный размер его излишка, наличие или отсутствие диастаза прямых мышц живота и грыж. Оценивают состояние мышечноапоневротического каркаса. При объективном обследовании необходимо рассматривать не только деформацию передней брюшной стенки изолированно, а эстетическую картину туловища и верхнего отдела нижних конечностей в комплексе. Важен анализ состояния кожи, ее подвижности, наличия растяжек, характерных складок на бедрах и ягодицах, дряблости покровных тканей. Выясняют необходимость укрепления фасциальной системы этих областей. Исследуют состояние верхнего этажа передней брюшной стенки и молочных желез, поскольку возможно, что более эффективным будет проведение «реверсной» абдоминопластики с одномоментной маммопластикой. Важна оценка выраженности талии и определение степени ее коррекции. Необходим осмотр области лобка с учетом его возможного «доминирования» после абдоминопластики и решения вопроса о его уменьшении, например, липосакцией.

• сбор анамнеза

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости
  
  Храпач В.В. // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 5.4. Абдоминопластика– С1111-1147.. – 1I т.
  
  Храпач В. В. X88 Основы пластической и реконструктивной хирургии. Том V. Абдоминопластика: Монография. — К.: Издательский дом «Аскания», 2011. — 120 с. (22 стр.)
  
  Цель первой консультации — знакомство, выслушивание первичных жалоб пациента в отношении эстетической деформации и ожидаемых конкретных результатов вмешательства; определение целей операции; доведения до понимания пациента реальных результатов планируемой операции и риска возникновения операционных и послеоперационных осложнений (около 30–40%) с их подробным перечислением и возможным влиянием на продолжительность, качество послеоперационного периода; информирование о вариантах расположения послеоперационного рубца, а также особенностей анестезии. Тщательно собирают анамнез заболевания и жизни. Выясняют наличие сопутствующих заболеваний, уточняют сведения о принимаемых медикаментах, особенностях ранее проведенных оперативных вмешательств и наркозов, что, нередко скрывается пациентами.

• ультразвуковое исследование брюшной стенки и брюшной полости

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости

Правильный ответ: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей

• ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей

  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
  венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)
  
  Ассоциация флебологов России; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Всероссийское общество хирургов; Российское научное медицинское общество терапевтов; Общество специалистов по неотложной кардиологии
  
  Утверждено совещанием экспертов
  
  20.05.2015, Москва
  
  Раздел 1. Диагностическая и лечебная тактика при ВТЭО –стр. 10
  
  Флебология, 4, 2015, выпуск 2 – 56 стр.
  
  Для выявления степени риска развития в послеоперационном периоде тромбоэмболии легочной артерии в предоперационное обследование следует включить ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей

Правильный ответ: анфас и профиль с наклоном вперед

• анфас и профиль с наклоном вперед

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. День операции. Стр 28
  
  Фотографирование пациента в стандартных проекциях: две в профиль обычные и две с наклоном вперед с провисанием передней брюшной стенки, две анфас с прямой спиной и с наклоном вперед с провисанием передней брюшной стенки, две в ¾.

Правильный ответ: Деформация передней брюшной стенки. Диастаз прямых мышц живота

• Деформация передней брюшной стенки. Диастаз прямых мышц живота

  Данный диагноз установлен на основании:
  
  1.Жалоб пациента – На неудовлетворительную форму живота, глубокую складку в нижнем отделе с формированием кожно-жирового фартука, отсутствие пупка.
  
  2.Анамнеза заболевания – возникновение выраденной деформации после второй беременности и родов с крупным плодом.
  
  3.Клинического обследования - Пациентка гиперстенического телосложения, повышенного питания. Боковой контур живота куполообразный и деформирован за счет снижения каркасной функции передней брюшной стенки, кожно-жировой фартук. Диастаз прямых мышц живота, подтвержденный инструментально, отсутствие данных за герниации передней брюшной стенки.

Правильный ответ: дисфункцию органов ЖКТ и сердечно-сосудистой системы

• дисфункцию органов ЖКТ и сердечно-сосудистой системы

  Храпач В.В. // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 5.4. Абдоминопластика– С1111-1147. – 1I т.
  
  Эстетические деформации передней брюшной стенки стр. 1117
  
  * Увеличение объема брюшной полости с потерей тонуса ее мышечно-апоневротического каркаса, птоз внутренних органов системы желудочно-кишечного тракта с нарушением их функции;
  
  * Снижение давления в брюшной полости, патологические изменения в работе сердечно-сосудистой системы с прямым влиянием на венозный отток и повышение риска тромбообразования
  
  * Нарушение участия брюшной стенки в дыхательной функции за счет ослабления мышечно-апоневротического каркаса, уменьшение экскурсии диафрагмы при ожирении, что приводит к резкому нарушению работы дыхательной системы, особенно у мыжчин, имеющих абдоминальный тип дыхания

Правильный ответ: классическая абдоминопластика с пластикой апоневроза

• классическая абдоминопластика с пластикой апоневроза

  Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 (стр. 1118, 1129 стр.)
  
  * Восстановление целостности и тонуса мышено-апоневротического каркаса
  
  * Типы эстетических дефектов передней брюшной стенки (Таблица 1) Показания и противопоказания к операции ; алгоритм выбора операции и базовая методика абдоминопластики (стр 1123)
  
  Тип деформации 5. с.1124 – Кожа перерастянута, не способна к сокращению; увеличенный слой подкожной жировой клетчтки в виде фартука, тонус мышечно-апоневротического каркаса ослаблен

Правильный ответ: на уровне передних верхних остей подвздошных костей или на 2-3 см выше

• на уровне передних верхних остей подвздошных костей или на 2-3 см выше

  Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 (1131 стр.)
  
  «Идеальный» пупок расположен на средней линии между мечевидным отростком и лонным сочленением на уровне передних верхних остей подвздошных костей или до 3 см выше, в среднем - на расстоянии 10-12 см от линии оволосения лобка.

Правильный ответ: мечевидного отростка и края реберной дуги

• мечевидного отростка и края реберной дуги

  {nbsp}
  
  Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 (1127 стр.)
  
  Зона препаровки должна быть минимальной и определяется показателями достаточности для:
  
  -- резекции излишка кожно-жирового лоскута;
  
  -- подготовки реципиентноro места для пупочной ямки;
  
  -- расправления кожно-жировых складок;
  
  -- обнажения зоны диастаза прямых мышц живота и грыж;
  
  -- предупреждения образования кожно-жировых складок после пликации апоневроза.
  
  Выше уровня пупочного стебля зона препаровки сужается и при подходе к мечевидному отростку и краю реберной дуги и сводится на нет.

Правильный ответ: предоперационное ношение компрессионного белья

• предоперационное ношение компрессионного белья

  Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 (1121 стр.)
  
  Храпач В. В. X88 Основы пластической и реконструктивной хирургии. Том V. Абдоминопластика: Монография. — К.: Издательский дом «Аскания», 2011. — 120 с (25 стр.)
  
  * Особое место в предоперационной подготовке принадлежит адаптации органов и систем организма к повышенному внутрибрюшному давлению. Это достигается с помощью дозированной компрессии передней брюшной стенки за счетприменения поясов, бандажей, мешочков с грузом, компрессионных пневмокостюмов.
  
  * Данный метод позволяет пациентке самостоятельно в течение суток дозировать компрессию на брюшную стенку, увеличить жизненную емкость легкихи показатель Тиффно в среднем на 13–17% по сравнению с первоначальным,улучшить показатели гемодинамики, кислотнощелочной и газовый состав кровии, следовательно, адаптировать организм к послеоперационному повышениювнутрибрюшного давления, а также снизить риск возникновения общих послеоперационных осложнений. Сам процесс адаптации занимает не менее двухнедель.

Правильный ответ: варикозное расширение вен нижней конечности

• варикозное расширение вен нижней конечности

  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
  венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)
  
  Ассоциация флебологов России; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Всероссийское общество хирургов; Российское научное медицинское общество терапевтов; Общество специалистов по неотложной кардиологии
  
  Утверждено совещанием экспертов
  
  20.05.2015, Москва
  
  Причины развития и факторы риска ВТЭО
  
  Таблица 1. Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией – стр. 6.
  
  Флебология, 4, 2015, выпуск 2 – 56 стр.
  
  Пациентка старше 40 лет имеет избыточную массу тела, имеет заболеваний вен нижних конечностей. Объем оперативного вмешательства большой, стандартное время выполнения оперативного вмешательства данного типа – 2-3 часа.клинической ситуации можно расценить как

Правильный ответ: пареза кишечника

• пареза кишечника

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Настороженность. Стр. 31.
  
  * Некупируемая пульсирующая боль, флюктуация при пальпации, коллаптоидное состояние, слабость, недомогание, бледность кожных покровов и слизистой, нарастание отека передней брюшной стенки, ее асимметрия, по дренажам более 50 мл со сгустками, выраженные экхимозы – признаки острой гематомы и показания к срочной ревизии зоны операции.
  
  * Затруднение дыхания, боль за грудиной, сухой малопродуктивный кашель, расстройства сознания, кровохарканье. Тахипное более 20 в мин, тахикардия более 100 в мин, цианоз верхней половины туловища – признаки ТЭЛА
  
  * Вздутие живота, умеренно растпространенные боли в животе, тошнота и рвота, одышка, поверхностное дыхание, артериальная гипотензия – признаки пареза кишечника.
  
  * Сильная боль в брюшной полости, напряжение брюшной стенки, боль под ребрами, может доходить до плеча, тошнота, рвота, отсутствие шумов в кишечнике, повышение температуры тела выше 37 градусов – признаки перфорации кишечника.
  
  * Потемнение кожи по краям разрезов, замедление скорости сосудистого пятна, промокание повязки серозным отделяемым с опалисцирующими пятнами – признаки ишемии и липонекроза.
  
  Подъем температуры выше 38 градусов, тошнота, рвота, образование пустул кожи, покраснение в области швов – признаки воспаления.

Правильный ответ: необходимость ношения компрессионного белья в послеоперационном периоде 4 недели

• необходимость ношения компрессионного белья в послеоперационном периоде 4 недели

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Послеоперационный период. Стр. 31
  
  * Согревание(теплый матрац, одеяло)
  
  * Адекватное обезболивание (от НПВС до наркотических анальгетиков)
  
  * В течение пяти дней пациент, когда лежит, в кровати принимает положение полусидя; положение «лягушки» с подложенными под колена валиками;
  
  * Вертикализация 2 раза за первую ночь;
  
  * Измерение температуры два раза в сутки;
  
  * Противорвотные (церукал 2,0 в/м, латран 8 мг в/в струйно);
  
  * Через 8 часов после операции на фоне первичного гемостаза клексан 20 мг и фраксипарин 20 мг подкожно один раз в день до дня выписки;
  
  * Антибиотики (цефтриаксон 1,0 г в/м один раз в день в течение 3-х дней, пока устанвлены дренажи);
  
  * Гормоны (преднизолон 30 мг в день 3 дня);
  
  * Не спать на животе;
  
  * Самостоятельное питье (негазированная вода) через 2-3 часа после операции;
  
  * Возможность парентерального питания;
  
  * Лимфодренаж с 4 дня после операции;
  
  * Контроль УЗДГ перед выпиской для исключения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза;
  
  * Мытье в душе через три дня после операции при условии, что швы покрыты клем Дермабонд, наклеен Тегадерм или полоски Стери-стрип; если наружные швы открыты, то мытье через 2 недели после операции;
  
  * Ношение компрессионного белья 4 недели после операции;
  
  * Через 3-4 недели можно поднимать тяжести до 6 кг;
  
  * Аэробная нагрузка возможна через 6 недель.