Пластическая хирургия - кейс 63 — задача № 63

Правильные ответы: клиническое обследование; тесты по определению функций, находящихся под контролем лицевого нерва; сбор анамнеза

• клиническое обследование

  Поскольку участок лицевого нерва внутри височной кости содержит как моторные, так и сенсорные нервные волокна, повреждения на этом уровне будут сопровождаться уменьшением выделения слезы, гиперакустией, приводят к нарушению вкуса с передних 2/3 языка. Более дистальные повреждения манифестируются исключительно двигательными расстройствами.
  
  Обследование функций «сфер деятельности» лицевого нерва начинается с осмотра пациента в покое. Предметом внимания являются мышечный тонус и симметрия. Подергивания, спазмы могут говорить о частичном восстановлении или неправильном прорастании нервных волокон. Выражение лица, включая состояние носогубной складки, также требует тщательной оценки. Мышечная функция определяется путем просьбы к пациенту наморщить лоб, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, сложить губы трубочкой и погримасничать. Отсутствие иннервации верхней зоны лица сопровождается лагофтальмом. Это приводит к нарушению выделения слезы, к сухости роговицы и конъюнктивы. Отсутствие антимикробного действия слезы ведет к кератитам, изъязвлению роговицы и ее помутнению. Эктропион вызывает эпифору, хроническое воспаление, а также эпидермализацию конъюнктивы в особо тяжелых случаях. Замедление моргания приводит к нарушению распределения слезной пленки глаза. В сочетании с вовлечением V пары черепных нервов, потерей чувствительности роговицы это ведет к нейропаралитической кератопатии. Предоперационное обследование также требует выявления наличия или отсутствия амблиопии.
  
  Паралич щечной и круговой мышц рта приводит к потере произвольных и эмоциональных движений, нарушению речи, гримасничанию, сопровождается невозможностью свиста и неспособностью надуть щеки. Измеряют экскурсию модиолуса при улыбке на здоровой и пораженной сторонах лица относительно фиксированных точек, таких как козелок, инфраорбитальный край и наружный угол глаза. Отмечают наличие синкинезий, например закрывание глаза при улыбке.
  
  Также достаточно характерно слюнотечение в сочетании с застреванием пищи в щечной борозде и проблемами артикуляции. Можно обнаружить следы травмы слизистой рта при жевании. Подкожную мышцу шеи и депрессоры проверяют, попросив пациента опустить нижнюю губу и угол рта вниз.
  
  В операционном театре бывают весьма полезны фотографии и видеоматериалы, отснятые при осмотре пациента. Пациента снимают на фото и видео в покое, а также во время разговора, при улыбке, спокойном и сильном закрытии глазной щели, при поднятии бровей, а также с напряжением шеи. Видеозапись проводят не менее 4 минут, чтобы оценить рефлекс моргания. Полезно также заснять спонтанные эмоциональные реакции пациента во время просмотра комедийного фильма. Трехмерные измерения и анализ направлений и экскурсии движений верхней и нижней губы, носо-губных складок и основания носа во время полной улыбки представляются очень полезными для определения правильного размещения свободного мышечного лоскута в процессе операции.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 475-476. – 1 т.

• тесты по определению функций, находящихся под контролем лицевого нерва

  Топогнотические тесты:
  
  • слух*;
  
  • тест Ширмера*;
  
  • рефлекс стремечка*;
  
  тест функции подчелюстной слюнной железы;
  
  • вкусовой тест*.
  
  (* Производятся, как правило, на общих основаниях. Другие исследования зависят от тех моментов, которые вызывают подозрение в истории заболевания и после выявления некоторых аномалий при проведении специальных тестов.)
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 475. – 1 т.

• сбор анамнеза

  Сбор анамнеза должен быть нацелен на время возникновения и продолжительность паралича, связь заболевания с инфекцией, приемом медицинских препаратов и предшествующей травмой. Медленное, постепенное нарастание клиники может указывать на опухолевый характер заболевания, в то время как быстрый характер развития подразумевает инфекцию, травму, токсическое или сосудистое поражение, а также паралич Белла (около 60% острых параличей, встречаемость до 30 на 100 000 населения).
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 474. – 1 т.

Правильные ответы: кривые продолжительности и силы; хронаксия; электронейромиография; тест на проводимость; электромиография

• кривые продолжительности и силы

  Являются методом графического измерения нейромышечной возбудимости. Производят исследования двух параметров: величину силы электрического тока, которая вызывает минимальные сокращения мышцы, а также порог сократимости мышц при прогрессивно уменьшающемся уровне воздействия электрического тока. В нормальной мышце за эту функцию отвечают очень нежные внутримышечные нервы. В денервированной мышце ответ происходит путем прямой мышечной стимуляции. В ходе процесса реиннервации получается оборванная кривая, которая указывает на элементы как мышечной, так и чрезнервной стимуляции. Эта кривая достаточно приблизительно демонстрирует количественные характеристики степени реиннервации.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 478. – 1 т.

• хронаксия

  Это продолжительность стимулирующего фактора (двукратный минимальный стимул, действующий неопределенно долгий период времени), который вызывает механические мышечные сокращения, «реофазы». В норме хронаксия составляет менее 1 миллисекунды. Любой патологический процесс, который нарушает проводимость нижних мотонейронов, вызывает ненормальную хронаксию. Требуется более долгая стимуляция для достижения прямой реакции мышечных волокон. Это довольно грубый тест, и прежде чем нерв обнаружит какую-то аномалию, должно произойти его повреждение. Максимальный стимуляционный тест и тест нервной возбудимости используются при исследованиях лицевого паралича в ранние сроки после повреждения. При этом изучают обе стороны лица и ответ, полученный с пораженной стороны, сравнивают со здоровой половиной. Эти тесты могут быть определены примерно через 72 часа после повреждения и представляются полезными для раннего выявления паралича Бэлла, а также для определения степени компрессии нерва при травме или опухолевом поражении.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 478-479. – 1 т.

• электронейромиография

  Представляет средство измерения проводимости по периферическому нерву, а также записи составляющих потенциалов действия той или иной мышцы. Этот тест может быть проведен только в том случае, если лицевой нерв на другой стороне представляется неповрежденным. Данный тест оказывается очень полезным для определения степени дисфункции нерва. В случаях острых травм лицевого нерва тесты по проводимости и электронейромиографии являются наиболее полезными приемами определения степени денервации в течение первой недели после повреждения. Кривые длительности напряженности мышцы на 15-й день после травмы дают больше информации о степени денервации. Для изучения степени реиннервации наиболее чувствительным тестом представляется электромиография. Признаки реиннервации с помощью электромиографии обнаруживаются за несколько недель до клинического проявления движений лицевой мускулатуры.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 479. – 1 т.

• тест на проводимость

  Лицевой нерв подвергается максимальной стимуляции у угла нижней челюсти, когда записывающий электрод помещают на лобную или круговую мышцы глаза. Исследуют латентный период потенциала в дистально расположенной мышце, сначала на здоровой, затем на пораженной стороне. Латентность больше чем 3,8 миллисекунды считается ненормальной. Если получается нормальный ответ с порогом, превышающим в два раза норму, то проводимость по нерву признается отсутствующей. Продолжительность латентного периода дает возможность объяснить природу повреждения нервов: нейропраксия, аксонотмезис или нейротмезис.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 478. – 1 т.

• электромиография

  Представляет методику записи мышечных потенциалов без внешней стимуляции. Она может определять патологию как нервно-мышечных проводников, так и самой мышцы. Электрическую интерференцию записывают после того, как в лицевые мышцы внедряют игольчатые электроды. В норме мышца, находящаяся в состоянии покоя, не имеет электрических потенциалов. Фибрилляция мышцы в покое указывает на наличие процесса денервации. После частичного произвольного сокращения генерируются потенциалы двигательных единиц мышцы от 500 до 800 милливольт по амплитуде и от 4 до 8 мс по продолжительности. За максимальную контракцию все мотонейроны отвечают одновременно, но асинхронно, по схеме, известной как схема интерференции. Через 2 недели после полного пересечения нерва в состоянии покоя обнаруживаются фибрилляции мышц. Вместе с тем, при произвольном сокращении изменений не наблюдается. При частичном повреждении нерва также обнаруживаются фибрилляции мышцы, находящейся в спокойном состоянии. На незначительное произвольное сокращение появляются множественные полифазные потенциалы, которые свидетельствуют о реиннервации. В ответ на максимальное произвольное сокращение количество и величина потенциалов остаются практически теми же. В состоянии нейропатии характерными чертами являются низкий вольтаж и невозможность подключить дополнительные мотонейроны для произвольного сокращения мышц.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 479. – 1 т.

Правильный ответ: Периферический паралич лицевых мышц справа

• Периферический паралич лицевых мышц справа

  Данный диагноз установлен на основании:
  
  * Жалоб пациента – на асимметрию лица, отсутствие движений мышц лица справа, невозможность поднять бровь, зажмурить глаз, надуть щеку.
  
  * Анамнеза заболевания – пациентке, 6 месяцев назад, было выполнено хирургическое лечение по поводу рака околоушной слюнной железы справа в объеме: радикальной паротидэктомии справа вместе с опухолью, ветвями лицевого нерва и верхнезональной лимфаденэктомии на шее справа (I—III группы лимфатических узлов).
  
  * Клинического обследования - односторонний паралич мимических мышц. Отмечается полная обездвиженность мимических мышц справа - больной не может поднять бровь на пораженной стороне, нахмурить ее, наморщить нос, плотно зажмурить глаз - положительный симптом "ресниц", надуть щеку, вытянуть губы трубочкой, свистнуть; тонус мышц на пораженной стороне отсутствует, щека "парусит"; изменение ширины глазных щелей; при оскаливании зубов ротовая щель перетягивается в здоровую сторону. Из-за паралича круговых мышц глаз веки не смыкаются (лагофтальм - заячий глаз).
  
  * Топогнотичеких тестов.
  
  * Электрических методов обследования – признаки денервации и нарушения проведения импульсов.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 474-479. – 1 т.

Правильный ответ: в стационаре

• в стационаре

  Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
  
  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г.№ 1497н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражениях лицевого нерва"

Правильный ответ: хирургическое

• хирургическое

  Учитывая, что ветви лицевого нерва были удалены при
  
  радикальной операции и имеется полный паралич лицевой мускулатуры справа, пациенту показана хирургическая реконструкция лицевого нерва.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 480-481. – 1 т.

Правильный ответ: нервных трансплантатов или перекрестной иннервации

• нервных трансплантатов или перекрестной иннервации

  С периода 3 недель до 2 лет тело клетки и проксимальный нервный сегмент обычно обладают способностью к регенерации. В течение этого периода эндоневральные трубки сохраняются и могут направлять регенерирующие аксоны в сторону лицевой мускулатуры. Несмотря на то, что лицевые мышцы подвергаются гистологическим изменениям и дегенерации, они сохраняют возможность восстановления функции, близкой к нормальной, если регенерирующий нерв достигает их. В течение этого периода хирургические вмешательства должны быть выбраны из тех, которые обеспечивают прорастание нервов в сохраненные мышцы посредством нервных трансплантатов или путем перекрестной иннервации.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 481. – 1 т.

Правильный ответ: большой ушной

• большой ушной

  Для пластики лицевого нерва предпочтительнее использовать большой ушной нерв или шейное сплетение от С3 до С4 с той же стороны, что и повреждение лицевого нерва.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 484. – 1 т.

Правильный ответ: суральный

• суральный

  Для пластики лицевого нерва предпочтительнее использовать большой ушной нерв или шейное сплетение от С3 до С4 с той же стороны, что и повреждение лицевого нерва, за исключением тех случаев, когда имеются метастазы злокачественной опухоли в области шеи. В таких наблюдениях используются ветви шейного сплетения с противоположной стороны или суральный нерв.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 484. – 1 т.

Правильный ответ: антибиотики

• антибиотики

  В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
  
  «Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
  
  «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
  
  Источник: https://mz19.ru/upload/iblock/9ea/2014_9_pap_new.pdf

Правильный ответ: суральный (икроножный) нерв

• суральный (икроножный) нерв

  Кросс-пластика лицевого нерва была предложена L. Р. Scaremella в 1970 году. Данная операция основана на принципе перекрестной иннервации со стороны непарализованной половины лица через суральную вставку, которая соединяет здоровый периферический лицевой нерв и его фасцикулы с соответствующими ветвями специфических мышечных групп парализованной половины лица.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 487-490. – 1 т.

Правильный ответ: предупреждения атрофии языка и обеспечения быстрой реиннервации лицевых мышц

• предупреждения атрофии языка и обеспечения быстрой реиннервации лицевых мышц

  Несмотря на всю гениальность ранее описанных методик перекрестной реиннервации с помощью нервных трансплантатов, в ситуациях, когда с момента повреждения прошло больше полугода, парализованные лицевые мышцы из-за большой длины этих вставок подвергаются необратимой атрофии. Поэтому для наблюдений со сроком денервации от 6 месяцев до 2 с половиной лет был предложен принцип двухэтапной операции, когда на первом этапе забирают 40% ипсилатерального подъязычного нерва, волокна которого быстро врастают в культю лицевого нерва и, достигая нейромышечных синапсов, обеспечивают сохранение мышечной массы. В то же время несколько трансплантатов подшивают к избранным ветвям лицевого нерва на здоровой стороне и выводят («банкируют») на пораженную. Вторым этапом (спустя 9-12 месяцев) производят микрохирургическую коаптацию дистальных концов этих нервных вставок с отдельными ветвями лицевого нерва на пораженной стороне. В результате контрлатеральный VII черепно-мозговой нерв служит «пейсмекером» для координации движений лицевой мускулатуры с обеих сторон. Операция «детской сиделки» позволяет предупредить атрофию языка и обеспечивает прорастание мощных нервов для быстрой реиннервации лицевых мышц.
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 493-494. – 1 т.

Правильный ответ: динамическое наблюдение

• динамическое наблюдение

  Через 6 мес. и 1 год рекомендованы регулярные осмотры, повторные УЗИ, ЭМГ и ЭД
  
  _Пшениснов К.П._ Лицевой паралич // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 474-476. – 1 т.