Пульмонология - кейс 53 — задача № 53

Правильный ответ: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы

• клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы

  Всем больным необходимо выполнить общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. 2018. Раздел Критерии оценки качества медицинской помощи)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрия; спирометрия с проведением бронходилатационного теста; рентгенография органов грудной клетки

• пульсоксиметрия

  У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. 2018 Раздел инструментальная диагностика.)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)

• спирометрия с проведением бронходилатационного теста

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
  
  (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2019// www.goldcopd.com.
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. 2018. Раздел инструментальная диагностика.)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2019// www.goldcopd.com.
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. 2018. Раздел инструментальная диагностика.)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)

Правильный ответ: шкалы mMRC

• шкалы mMRC

  Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел диагностика. 2018)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)

Правильный ответ: частоту предыдущих обострений

• частоту предыдущих обострений

  При сборе анамнеза рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ. Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более в год) – это предшествующие обострения и тяжесть ХОБЛ.
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел диагностика. 2018)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)

Правильный ответ: ХОБЛ, тяжелой степени тяжести, с выраженными симптомами, низким риском обострений, вне обострения. ДН О ст

• ХОБЛ, тяжелой степени тяжести, с выраженными симптомами, низким риском обострений, вне обострения. ДН О ст

  Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ
  
  a| Стадия ХОБЛ a| Степень тяжести a| ОФВ1/ФЖЕЛ a| ОФВ1, % от должного
  
  a| I a| Легкая a| <0,7 a| ОФВ1 ≥ 80%
  
  a| II a| Среднетяжелая a| <0,7 a| 50%≤ОФВ1< 80%
  
  a| III a| Тяжелая a| <0,7 a| 30%≤ОФВ1< 50%
  
  a| IV a| Крайне тяжелая a| <0,7 a| ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
  
  {nbsp}
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел классификация. 2018)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)
  
  Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC
  
  (Раздел диагностика. 2018)
  
  (2)
  
  Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT. Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья, оцененным по вопроснику госпиталя Святого Георгия
  
  (3)
  
  При сборе анамнеза рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ. Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более в год) – это предшествующие обострения и тяжесть ХОБЛ.
  
  (4)
  
  Классификация дыхательной недостаточности (ДН)
  
  a| Степень ДН a| РаО2, мм рт ст a| SaO2,%
  
  a| Норма a| ≥ 80 a| ≥ 95
  
  a| I a| 60-79 a| 90-94
  
  a| II a| 40-59 a| 75-89
  
  a| III a| < 40 a| < 75
  
  {nbsp}
  
  Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
  
  «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
  
  - степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
  
  - выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
  
  - частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
  
  - фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
  
  - осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
  
  - сопутствующих заболеваний.
  
  (Раздел классификация. 2018)
  
  (5)

Правильный ответ: шкалу CAT (COPD Assessment Test)

• шкалу CAT (COPD Assessment Test)

  Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT. Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья, оцененным по вопроснику госпиталя Святого Георгия
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел диагностика. 2018)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)

Правильный ответ: комбинацию длительно действующих препаратов из групп: β2-агонистов и холинолитиков

• комбинацию длительно действующих препаратов из групп: β2-агонистов и холинолитиков

  При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ
  
  Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами – одышкой и снижением толерантности физических нагрузок. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.
  
  Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC<2 или САТ<10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел тактика лечения стабильной ХОБЛ. 2018)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)

Правильный ответ: 300

• 300

  Критерием эозинофилии крови является содержание эозинофилов в крови (вне обострения) > 300 кл/мкл
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел тактика лечения стабильной ХОБЛ. 2018)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)

Правильный ответ: физические тренировки

• физические тренировки

  У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.
  
  Курсы легочной реабилитации рекомендуются больным ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров, а также физически неактивным больным с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки
  
  Эффекты легочной реабилитации включают:
  
  - Улучшение переносимости физической нагрузки;
  
  - Уменьшение ощущения одышки;
  
  - Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;
  
  - Уменьшение количества и длительности госпитализаций;
  
  - Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ;
  
  - Улучшение выживаемости;
  
  - Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений;
  
  - Усиление действия ДДБД
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел реабилитация. 2018)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)

Правильный ответ: ежегодную вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции

• ежегодную вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции

  В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуется выявление, сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия на рабочем месте, и загрязнение среды в помещении и вне помещения
  
  Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа
  
  Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел профилактика и диспансерное наблюдение . 2018)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: снижении SрO2 менее 92%

• снижении SрO2 менее 92%

  Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел диагностика. 2018)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)

Правильный ответ: содержание кислорода в артериальной крови 50 мм рт. ст. и ниже

• содержание кислорода в артериальной крови 50 мм рт. ст. и ниже

  Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии и называется ДКТ.
  
  Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ.
  
  Именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. Перед назначением пациентам с ХОБЛ ДКТ рекомендуется убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО2 выше пограничных значений.
  
  При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений РаО2 > 60 мм рт. ст. и SaO2 > 90
  
  ДКТ не рекомендуется пациентам с ХОБЛ, продолжающим курить; не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС и т.д.); недостаточно мотивированным для данного вида терапии [134].
  
  Большинству больных ХОБЛ рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 часов сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2-х часов подряд, с потоком ксилорода 1-2 л/мин.
  
  (Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел другие методы лечения. Приложение Г8 2018)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
  
  (1)
  
  (2)