Пульмонология - кейс 54 — задача № 54
Пациент 62-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 62-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при ходьбе, общая слабость, повышение температуры до 37,4°С, отеки нижней трети голеней и стоп.
Анамнез заболевания
С юности курит до 1 пачки сигарет в день. На протяжении последних 15 лет отмечает кашель с мокротой, что связывал с курением. Около 5 лет стала беспокоить одышка при нагрузках и свистящее дыхание при нагрузке и по ночам. Лечился по месту жительства у терапевта с диагнозом «хронический обструктивный бронхит». По рекомендации терапевта при затруднении дыхания применял ингаляции беродуала с эффектом. Два года назад лечился в стационаре в связи с прогрессированием симптомов с некоторым улучшением, после выписки рекомендованных препаратов не принимал. Около года отмечает периодическое появление отеков на ногах и тяжесть в правом подреберье. В течение года трижды лечился амбулаторно в связи с обострением заболевания. Ухудшение самочувствия в течение 5 дней, после переохлаждения: повысилась температура до 37,5 – 37,2°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка. Лечился самостоятельно (парацетамол, мукалтин), несмотря на плохое самочувствие продолжал работать. Сегодня обратился к терапевту, которым с приема был направлен на госпитализацию.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные; около 3 лет эпизодически повышается артериальное давление – максимально до 160/100 мм рт.ст., лечения не получает.
* Работает каменщиком, многие годы имеет контакт со строительной пылью, красками.
* Алкоголь употребляет умеренно. Курит 1 пачку сигарет в день (ИК 40 пачек/лет).
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 72 кг, рост 170 см. ИМТ 24,9 кг/м². Температура 37,4°С. Отмечается незначительная цианотичность лица, кистей рук, набухание шейных вен. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 23 в мин. Тоны сердца приглушены,ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 100 в мин., АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, размеры по Курлову 12-10-9. Отеки стоп, нижней трети голеней, на голенях коричневатая пигментация кожных покровов, сухость кожи. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2-3 степень выраженности одышки, по CAT - 28 баллов. SpO2 88%
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *07.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,4 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,9 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 314 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 2 |
| Нейтрофилыпалочкоядерные, % | 1 - 6 | 6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 78 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 12 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 2 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 15 | 28 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | серый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | покрывают все поле зрения |
| эритроциты | 1-2 в поле зрения |
| эозинофилы | не обранужены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | 10-15 в поле зрения |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора {plus}+{plus} |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
10 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Определение прокальцитонина
0,04 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Культуральное исследование двух образцов венозной крови
Посев роста не дал
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 76 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 22 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 30 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 38 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 2,1 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,5-5,5 | 5,9 |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен. Признаки эмфиземы.
Эхокардиография
*Заключение:* Полости сердца не расширены. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ в пределах нормы (ФВ 58%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК от 1-2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. СДЛА 55 мм рт.ст.
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ФЖЕЛ – 58% должного, ОФВ1 – 47% должного, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,63. После ингаляции четырех доз сальбутамола прирост ОФВ1 + 5% от исходного показателя.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, с высоким риском обострений, выраженными симптомами, преимущественно бронхитический фенотип в стадии тяжелого обострения. Осложнение: ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; определение С-реактивного белка в сыворотке крови; развернутый общий анализ крови
- общий анализ мокроты
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - определение С-реактивного белка в сыворотке крови
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; эхокардиографию; обзорную рентгенографию органов грудной полости
- спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Критерии оценки качества медицинской помощи (Лечение обострения ХОБЛ: необходимо выполнение спирометрии с бронходилатационной пробой)
(1)
(2) - эхокардиографию
ЭХО КГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН. Изменения при ЭХО КГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, 2018 г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническим легочным сердцем в стадии декомпенсации
- хроническим легочным сердцем в стадии декомпенсации
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, с высоким риском обострений, выраженными симптомами, преимущественно бронхитический фенотип в стадии тяжелого обострения. +
Осложнение: ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 3
- ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, с высоким риском обострений, выраженными симптомами, преимущественно бронхитический фенотип в стадии тяжелого обострения. +
Осложнение: ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 3Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ–0,63. характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ определена по спирометрической классификации. Тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации. Клинические симптомы правожелудочковой недостаточности и данные ЭХОкг указывают на имеющееся ХЛС в стадии декомпенсации. В 2011 году была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT.
У пациента по шкале mMRC – 2-3 степень выраженности одышки, по CAT тесту 28 баллов, что позволило отнести его в группу
D (высокий риск обострений, симптомы выражены).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показателя ОФВ1
- показателя ОФВ1
Стадия ХОБЛ определяется по спирометрической (функциональной) классификации:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80% +
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80% +
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50% +
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1/ФЖЕЛ 66%, ОФВ1 47%, что соответствует 3 стадии (тяжелой степени) ХОБЛ
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин/клавуланат
- амоксициллин/клавуланат
В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататор короткого действия через небулайзер
- бронходилататор короткого действия через небулайзер
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
- перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС. Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета2 агониста- ДДАХ/ДДБА
- фиксированную комбинацию длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета2 агониста- ДДАХ/ДДБА
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА с продолжительностью действия 24 ч: гликопирроний/индакатерол, тиотропий/олодатерол, умеклидиний/вилантерол.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторов АТ1-рецепторов
- блокаторов АТ1-рецепторов
Препаратами первой линии являются блокаторы РААС (патогенетическая терапия в условия гиперактивации РААС, торможение легочных ремоделирующих эффектов, выраженное органопротективное действие, противовоспалительные, эндотелийрегулирующие эффекты, снижение частоты обострения ХОБЛ, влияние на прогноз).
Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией». Утверждены на ХIII Национальном конгрессе терапевтов 22 ноября 2017 года. Параграф 6.3.5.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, Утверждены на ХIII Национальном конгрессе терапевтов 22 ноября 2017 года.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки
- компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки
Наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких является КТВР органов грудной клетки
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитиков
- муколитиков
Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)