Пульмонология - кейс 55 — задача № 55

Правильный ответ: лёгкое/среднетяжёлое

• лёгкое/среднетяжёлое

  Классификация обострений БА по степени тяжести
  
  Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда пациентов с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.
  
  Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям, указанным в Табл. 5. Для того, чтобы отнести пациента к более тяжелой категории достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.
  
  Таблица 5. Определение степени тяжести обострений БА
  |===
  |Степень тяжести |Критерии
  |Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжести a|
  * Усиление симптомов; +
  * ПСВ 50-75% от лучшего или расчетного результата; +
  * Повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера; +
  * Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи.
  |Тяжелое обострение БА a|
  * ПСВ 33-50% от лучших значений; +
  * Частота дыхания3 25 мин; +
  * Пульс3 110 мин; +
  * Невозможность произнести фразу на одном выдохе.
  | Жизнеугрожающая астма a|
  * ПСВ < 33% от лучших значений; +
  * SрO2 < 92%; +
  * PaO2 < 60 мм рт.ст.; +
  * Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.); +
  * «Немое» легкое; +
  * Цианоз; +
  * Слабые дыхательные усилия; +
  * Брадикардия; +
  * Гипотензия; +
  * Утомление; +
  * Оглушение; +
  * Кома.
  | Астма, близкая к фатальной a|
  * Гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) и/или +
  * Потребность в проведении механической вентиляции легких.
  |===
  Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха, SрO2 – насыщение гемоглобина крови кислородом, PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лёгкую

• лёгкую

  Таблица 3. Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение.
  |===
  |Степень тяжести |Определение (ступень терапии) |Получаемое лечение{asterisk}
  |Легкая БА |Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2 |Низкие дозы ИГКС-КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС или АЛТР
  |БА средней степени тяжести |Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3 |Низкие дозы ИГКС/ДДБА
  |Тяжелая БА |Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5) |Средние или высокие дозы ИГКС/ ДДБА, тиотропия бромид{asterisk}{asterisk}, или фиксированная комбинация ИГКС/ДДБА/ДДАХ, таргетная терапия и/или СГКС
  |===
  Примечание. {asterisk}Подробнее описание ступенчатой терапии БА представлено на Рис.1. ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; АЛТР – антагонист лейкотриеновых рецепторов; КДБА – короткодействующие β2-агонисты (сальбутамол{asterisk}{asterisk} и формотерол{asterisk}{asterisk}); ДДБА – длительнодействующие β2-агонисты; ДДАХ – длительнодействующие антихолинергические средства; СГКС – системные глюкокортикостероиды
  
  Оценку можно проводить после нескольких месяцев терапии, направленной на контроль заболевания, и, по возможности, после попытки снизить интенсивность терапии для определения ее минимального уровня, эффективного у данного пациента. Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: спирометрию; пульсоксиметрию; рентгенографию органов грудной клетки

• спирометрию

  У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей).
  
  (2)

• пульсоксиметрию

  При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: короткодействующего β2–агониста и ипратропия бромида с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии

• короткодействующего β2–агониста и ипратропия бромида с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии

  При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида{asterisk}{asterisk} . +
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) +
  Комментарии: После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6-10; 1-2

• 6-10; 1-2

  Комментарии: После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначении системных глюкокортикостероидов

• назначении системных глюкокортикостероидов

  Комментарии: Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия селективными бета2-адреномиметиками в форме для ингаляций не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пероральный

• пероральный

  * СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких.
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия селективными бета2-адреномиметиками в форме для ингаляций не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.
  
  Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5-7

• 5-7

  Рекомендуется назначение преднизолона{asterisk}{asterisk} (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/ сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: низких доз ИГКС+КДБА по потребности

• низких доз ИГКС+КДБА по потребности

  Комментарии: Наличие у пациента одного или более из указанных в Прил. Г8 факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются. +
  Ступенчатая терапия БА у детей, подростков и взрослых
  
  * При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (рис. 1). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
  Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
  
  * При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, рекомендуется принять во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.
  
  Рисунок 1. Ступенчатая терапия БА +
  Примечание: {asterisk}Фиксированные комбинации будесонид+формотерол{asterisk}{asterisk} 160/4,5 мкг/доза, которые зарегистрированы в РФ в режиме «по потребности» для купирования приступов и симптомов у взрослых и подростков 12 лет и старше; фиксированная комбинация беклометазон+сальбутамол зарегистрирована в РФ для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА у пациентов с 18 летнего возраста. +
  {asterisk}{asterisk}Фиксированная комбинация ИГКС/ДДБА/ДДАХ Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат 22\55\92 мкг\доза зарегистрирована в РФ 30.10.2020 для поддерживающей терапии астмы у пациентов с 18 лет и старше. +
  При добавлении ДДАХ предпочтение отдается назначению фиксированной тройной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ. +
  {asterisk}{asterisk}{asterisk}Тиотропия бромид в ингаляторе, содержащем раствор, зарегистрирован в РФ для лечения пациентов с 6 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА +
  ‡ Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид+формотерол{asterisk}{asterisk} или беклометазон+формотерол{asterisk}{asterisk} в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т.е. в режиме единого ингалятора для пациентов с 18-летнего возраста (для препаратов будесонид+формотерола{asterisk}{asterisk} в ингаляторах зарегистрированных в РФ для применения в режиме «по потребности» – с 12 лет); +
  {asterisk}{asterisk}{asterisk}{asterisk}Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован. Предпочтительная терапия на ступени 3 – средние дозы ИГКС +
  # - Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: осиплость голоса

• осиплость голоса

  Лекарственное лечение бронхиальной астмы состоит из назначения бронхо- расширяющих препаратов и средств, подавляющих аллергическое воспаление. В качестве препаратов скорой помощи, применяющихся по потребности, применяют аэрозоли, содержащие быстродействующие бронхорасширяющие лекарства (препараты для лечения обструктивных заболеваний лёгких). В качестве лечебных, противовоспалительных препаратов применяют ингаляционные глюкокортикостероиды (ингаляционные «гормоны»). Они являются базисными, основными средствами для лечения бронхиальной астмы, которые эффективно подавляют аллергическое воспаление в бронхах. Ингаляционные «гормоны» безопасны и не вызывают каких-либо значимых осложнений. Основными неприятностями при их применение являются осиплость голоса и «молочница» во рту. Для профилактики рекомендуется полоскание рта и горла каждый раз после ингаляции таких лекарств.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аллергологом-иммунологом

• аллергологом-иммунологом

  Врач-аллерголог-иммунолог, выявив аллергию, может назначить особый вид лечения – аллергенспецифическую иммунотерапию, когда в виде инъекций под кожу или в виде капель или быстрорастворимых таблеток под язык, вводится в очень малых дозах аллерген, виновный в аллергической реакции.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аллергическом характере воспаления в бронхах

• аллергическом характере воспаления в бронхах

  В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровень эозинофилов в мокроте.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
  
  (1)