Пульмонология - кейс 56 — задача № 56

Пульмонология

Пациент 28 лет поступил в стационар для обследования и лечения по направлению участкового терапевта с диагнозом: обострение хронического бронхита.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

Cубфебрильная температура 37.5-37.9°С, ломота в теле, повышенная потливость, особенно ночью, усиление кашля и увеличение отхождения мокроты. Мокрота желто-зеленая, в большом количестве, иногда «мокрота полным ртом». Одышка при повышенной физической нагрузке.

Анамнез заболевания

В раннем детстве неоднократно болел пневмонией, во взрослом возрасте отмечает частые простудные заболевания, сопровождающиеся продуктивным кашлем со светлой, иногда – зеленоватой мокротой. В холодные времена года кашель усиливается, часто бывал затяжной субфебрилитет. Лечение проводилось в амбулаторных условиях, состояние больного расценивалось врачами как хронический бронхит, нередко назначался кодеин. Последнее ухудшение состояния – в течение последних 5 дней: субфебрильная температура до 37.5-37.9°С, ломота в теле, повышенная потливость, общая слабость и недомогание, усиление кашля и увеличение отхождения мокроты. Мокрота желто-зеленая, в большом количестве, иногда «мокрота полным ртом». Эффект от проводимой терапии (ампициллин, лазолван per os) не достаточный, несмотря на общее улучшение самочувствия жалобы сохраняются и появилась одышка при повышенной физической нагрузке.

Анамнез жизни

* По специальности инженер

* Алкоголем не злоупотребляет.

* Курит по 0,5 пачки сигарет в день в течении 10 лет (5 пачек/лет).

* В детстве перенес коклюш, несколько пневмоний в раннем детстве.

* Аллергических реакций не было

* Отец страдает хроническим бронхитом, ИБС, ГБ; мать страдает ГБ.

Объективный статус

При осмотре состояние средней тяжести. Астеническое телосложение. Температура тела 37,7°С. Грудная клетка обычной формы. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии: небольшое притупление перкуторного звука в нижних отделах слева и справа, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Слева и справа под лопаткой определяется область сухих жужжащих хрипов и разнокалиберных влажных хрипов. АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС 91 в минуту. При аускультации - сердечные тоны ритмичные, I тон не изменен, акцента II тона нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты 12,5 х 109/л (норма 4.00 - 8.80 х 109/л)

Нейтрофилы сегментоядерные – 70% (норма 47-72%)

Нейтрофилы палочкоядерные – 8% (норма 1-6%)

Лимфоциты – 18% (норма 18-40%)

моноциты – 4% (норма 0-9 %)

СОЭ 23 мм/ч (норма 1-10 мм/ч)

Посев мокроты

Pseudomonas aeruginosa 4х105; +
Чувствительна к Цефтриаксону и Левофлоксацину

Определение уровня фибриногена

Фибриноген 2.1 г/л (норма 1,8 – 3,5 г/л)

Определение уровня общего белка в крови

Общий белок крови 68 г/л (норма 65 – 85 г/л)

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки

При КТ органов грудной клетки в нижних долях левого и правого легких определяются сближенные и расширенные сегментарные бронхи. Расширены субсегментарные бронхи в верхней доли левого лёгкого и S 4-5 правого лёгкого Стенки бронхов утолщены, просвет их расширен.

Функция внешнего дыхания

Показатель	Исходно	Проба с сальбутамолом
ФЖЕЛ, %	78%	85%
ОФВ1, %	75%	88%
ОФВ1/ФЖЕЛ, %	68%	71%

Заключение из исходной задачи