Пульмонология - кейс 219 — задача № 219
Пациентка Г. 49 лет вызвала на дом врача-терапевта участкового.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Г. 49 лет вызвала на дом врача-терапевта участкового.
Жалобы
Боль в грудной клетке в нижней доле слева, постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании; одышку смешанного характера при подъеме по лестнице на четвертый этаж, приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто-зеленой мокротой, повышение температуры до 39,5°С; недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально.
* Профессия: работала продавцом, в настоящее время работает строителем.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает.
* Наследственность: по отцовской линии – гипертоническая болезнь.
* Вредные привычки: курение с 21 года, количество сигарет в день 5-6, употребление алкоголя в умеренных количествах.
* Аллергоанамнез: АБ пенициллинового ряда – отек Квинке.
Анамнез жизни
* Считает себя больной в течении 2 недель, заболевание связывает с переохлаждением на работе, появились боли в грудной клетке при глубоком дыхании в нижней доли слева, одышка смешанного характера, возникающая при значительной физической нагрузке. На боль и одышку внимания не обращала, никакого лечения не получала.
* На 5е сутки повысилась температура до 40°С. Самостоятельно принимала ацетилсалициловую кислоту, улучшения состояния не почувствовала. Вечером вызвала скорую помощь, сделали инъекцию жаропонижающего, отмечала улучшение, снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась головная боль, к утру почувствовала ухудшение, усилились боли в грудной клетки, повысилась температура до 39,5°С, появилась слабость, недомогание, головная боль.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной активное, рост 170 см, вес 70 кг. Температура тела 38,0°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Подкожные вены малозаметные, тромбофлебитов не выявлено. Лимфатические узлы единичные, пальпируются подчелюстные справа и слева размерами 0,5х0,5 см округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритм дыхания правильный. Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление над нижней долей слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы в нижней доле слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 100 в минуту, регулярный. АД 120/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; пульсоксиметрию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная сегментарная пневмония S 10 слева. ДН 0
- Внебольничная сегментарная пневмония S 10 слева. ДН 0
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на приступообразный кашель с вязкой желто-зеленой мокротой, повышение температуры, данные физикального обследования: слева в подлопаточной области притупление перкуторного звука, над областью притупления перкуторного звука выслушиваются ослабление дыхания и крепитирующие хрипы), воспалительных изменений в анализе крови и мокроте, на основании рентгенологической картины (в прямой и левой боковой проекциях прослеживается затемнение воспалительного генеза в S10 левого легкого).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Поскольку пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, аденокарциномой легкого
- туберкулезом, аденокарциномой легкого
ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CURB/CRB-65
- CURB/CRB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечение в амбулаторных условиях
- лечение в амбулаторных условиях
Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I-II класса риска по шкале PORT. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I-II Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _M. pneumoniae; C. pneumoniae_
- _M. pneumoniae; C. pneumoniae_
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана: _S. pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae_, респираторными вирусами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Учитывая нетипичную клиническую картину: малосимптомное течение со значительным повышением температуры тела на 5е сутки, можно думать об атипичных (внутриклеточных) возбудителях - _M. pneumoniae; C. pneumoniae_
(2)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: азитромицин внутрь
- азитромицин внутрь
АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является амоксициллин, альтернативой - Макролид (азитромицин, кларитромицин) внутрь макролиды.
С учетом аллергологического анамнеза больной следует назначить макролиды.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медленно разрешающаяся пневмония
- медленно разрешающаяся пневмония
КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитика
- муколитика
Пациенты с ВП могут получать парацетамол и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, такие как ибупрофен в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,50C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин). Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скоростью ответа на стартовую антибактериальную терапию
- скоростью ответа на стартовую антибактериальную терапию
Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пересмотр тактики ведения и повторная оценка целесообразности госпитализации
- пересмотр тактики ведения и повторная оценка целесообразности госпитализации
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)