Гериатрия - кейс 49 — задача № 49
Пациентка 81 года обратилась к врачу-терапевту в сопровождении племянницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 81 года обратилась к врачу-терапевту в сопровождении племянницы.
Жалобы
Пациентка жалуется на забывчивость, трудности при приеме лекарственных препаратов («путаюсь, то красненькие, то беленькие»). Постоянно боится упасть, поэтому на улицу выходит редко. Племянница отмечает, что тетя стала плохо есть, забывает пить воду, не съедает еду, которую племянница ей готовит. Беспокоит также головокружение, слабость, пошатывание при ходьбе. Отмечает ощущение перебоев, сердцебиения.
Результат опроса по опроснику «Возраст не помеха»
№ВопросыОтвет
1 Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?* да
2 Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?нет
3Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм?да
4Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? да
5Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? да
6Страдаете ли Вы недержанием мочи?нет
7 Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице?
(Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) нет
Анамнез заболевания
За время наблюдения в медицинском учреждении (около 20 лет) выявлены следующие заболевания:
Осн. Гипертоническая болезнь 3 ст. риск сердечно-сосудистых осложнений 4, постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 2012), сахарный диабет 2 типа (компенсированный, инсулиннезависимый). Цереброваскулярная болезнь, ишемическое острое нарушение мозгового кровообращения 2012.
Соп: аденокарцинома щитовидной железы (резекция правой доли 1985). Тубулярная аденома сигмовидной кишки (от 2003г. резекция кишки).
Осл. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Хроническая сердечная недостаточность 2 функциональный класс по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)
Прогрессирующее ухудшение началось 4 года назад после перенесенных инфаркта и инсульта. До этого самочувствие отмечала как хорошее, постоянное наблюдение врача не требовалось. Вела активный образ жизни, выезжала на дачу в летнее время, артериальная гипертензия была основной проблемой, но была компенсирована. В настоящее время по данным анализов крови, как клинического, так и биохимического, все показатели в пределах нормы. АД держится на уровне 110-140 мм рт.ст. и 70-75 мм рт. ст.
Принимает постоянно аторвастатин 20 мг, (бисопролол) 5 мг, (апиксабан) 2,5 мг дважды в день, (левотироксин натрия) 50 мг
Анамнез жизни
Пациентка имеет высшее образование, работала на различных руководящих должностях. Была замужем (муж умер много лет назад), сын (инвалид 1 ой группы) умер около 15 лет назад. Проживает одна в благоустроенной квартире. Ей помогает племянница с покупками, уборкой квартиры. Из дома на улицу выходит только в сопровождении помощников, пользуется тростью. Забывчива, например, при походе в магазин или аптеку нужен список. Постоянно испытывает страх падения.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Контактна, ориентирована во времени, месте и собственной личности. Настроение угнетенное, обеспокоена ухудшением состояния. Кожные покровы сухие, складка кожи не расправляется после сжатия. Кожа в области живота и спины собирается в складки, прохладная и сухая на ощупь. Слизистые розовые, достаточной влажности. Масса тела 60 кг, рост 160 см. пульс аритмичный, 68 в мин., ЧСС 68. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, в точке Боткина и на основании сердца. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, отеков нет.
Результаты обследования
Проведение теста «Краткая батарея тестов физического функционирования», «Мини-ког»
* Положение ног «стопы вместе – 7 сек., полутандемный шаг – 5 сек, тандемный шаг – не смогла выполнить; (0 баллов)
* С использованием трости прошла 4 м за 9 сек (0 баллов)
* Выполнила 3 подъема со стула за 15 сек. – 2 балла
Сумма 2 балла
* Мини-ког 2 балла
Обследование по поводу ХСН
Консультация кардиолога:
Страдает ГБ 3 ст., постинфарктным кардиосклерозом, фибрилляцией предсердий. В настоящее время данные за ХСН 2 ф.кл., Фибрилляция предсердий класс симптомов EHRA II, нормосистолия. Рекомендованные препараты принимает. Рекомендуется добавить к терапии ингибиторы АПФ. Следующая явка по состоянию.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение содержания креатинина и скорости клубочковой фильтрации
Содержание креатинина в сыворотке 108 мкмоль/л (норма – от 53 до 106 мкмоль/л), СКФ 48 мл/мин (СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м² считается возрастной нормой для лиц в возрасте 65 лет и старше)
Клинический анализ крови
Содержание гемоглобина 103 г/л, Эритроцитов –
Цв. Показатель –0,7
MCV – 79 фл, MCH-20 нг,
* Тромбоциты (180-320·109/л) - 140·109/л;
* Ретикулоциты (0,2-1,4%) - 1,2%;
* Лейкоциты (4-8·109/л) - 4,5·109/л;
* базофилы (0-1%) - 0;
* эозинофилы (1-2%) - 2;
* юные - 0;
* палочкоядерные (3-6%) - 3;
* сегментоядерные (51-67%) - 45;
* лимфоциты (23-42%) - 46;
* моноциты (4-8%) - 4.
* СОЭ - 10 мм/ч.
Содержание общего белка в сыворотке и альбумина
Содержание общего белка 56 г/л норма 65-85 г/л), альбумина 30 г/л (норма 40-50 г/л)
Определение содержания витамина 25 (OH)D3 в сыворотке
10 нг/мл (норма от 30 до 100 нг/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Старческая астения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направление к гериатру для проведения теста «Краткая батарея тестов физического функционирования», «Мини-ког»
- направление к гериатру для проведения теста «Краткая батарея тестов физического функционирования», «Мини-ког»
Пациенты пожилого и старческого возраста могут иметь ряд неспецифических признаков и симптомов, указывающих на возможное наличие синдрома СА или повышенный риск его формирования. Наиболее значимыми признаками СА являются непреднамеренное снижение веса на 4,5 кг и более за прошедший год, падения, недержание мочи, развитие делирия, деменция, зависимость от посторонней помощи, значительное ограничение мобильности. Рекомендуется проводить скрининг синдрома старческой астении у пациентов 60 лет и старше, обратившихся за медицинской помощью в учреждения амбулаторного или стационарного типа, с использованием опросника «Возраст не помеха». Выявление синдрома СА определяет прогноз для здоровья и жизни пациента пожилого возраста, тактику его ведения, потребность в посторонней помощи и в уходе. Пациентов с результатом 3-4 балла по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» рекомендовано направлять в гериатрический кабинет для выполнения Краткой батареи тестов физического функционирования и/или динамометрии и теста Мини-ког с целью уточнения гериатрического статуса и определения показаний для выполнения комплексной гериатрической оценки
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; содержание общего белка в сыворотке и альбумина; определение содержания витамина 25 (OH)D3 в сыворотке; определение содержания креатинина и скорости клубочковой фильтрации
- клинический анализ крови
При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано выполнять общий анализ крови и оценивать наличие анемии (по уровню гемоглобина) в виду ее высокой распространенности у пациентов со старческой астенией, тесной ассоциации с другими гериатрическими синдромами и высокого значения для прогноза течения старческой астении и жизни пациента
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1) - содержание общего белка в сыворотке и альбумина
При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать уровень общего белка и альбумина сыворотки с целью выявления мальнутриции. снижение концентрации общего белка и альбумина сыворотки у пациентов с синдромом СА является признаком белково-энергетической недостаточности и мальнутриции. Низкий уровень общего белка и альбумина сыворотки тесно связаны с прогнозом жизни пациента с СА.
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1) - определение содержания витамина 25 (OH)D3 в сыворотке
Пациентам со старческой астенией, установленной в результате комплексной гериатрической оценки, рекомендовано исследование уровня витамина 25(ОН)D3 сыворотки. уровень витамина 25(ОН)D3 сыворотки является сильным независимым прогностическим маркером течения и исходов синдрома СА
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1) - определение содержания креатинина и скорости клубочковой фильтрации
Всем пациентам с высоко вероятной старческой астенией при выполнении комплексной гериатрической оценки рекомендовано проведение комплекса лабораторных и инструментальных исследований с целью диагностики состояний, потенциально влияющих на течение старческой астении и/или имеющих сходные клинические проявления.
Всем пациентам пожилого и старческого возраста, особенно с высоко вероятной старческой астенией, рекомендовано определение креатинина сыворотки с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI для оценки функционального состояния почек и выбора режима дозирования лекарственных средств.
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Старческая астения
- Старческая астения
* Пациенты с синдромом СА могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, снижение активности, нарастание затруднений при ходьбе, изменение походки, а также жалобы, обусловленные наличием хронических заболеваний и гериатрических синдромов. Нередко сами пожилые люди не предъявляют жалобы, считая слабость и медлительность закономерными проявлениями старения. Пациенты с когнитивными нарушениями или с депрессией могут не предъявлять жалоб или предъявлять их в минимальном количестве. За помощью к врачу могут обращаться родственники пациентов в связи с изменениями, происходящими с пожилым человеком.
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
* При выполнении Краткой батареи тестов физического функционирования пациентка набрала 2 балла, что свидетельствует о старческой астении.
Интерпретация результатов
Краткой батареи тестов физического функционирования
a| Результат a| Интерпретация
a| 10-12 баллов a| Нет старческой астении
a| 8-9 баллов a| Преастения
a| 7 и менее баллов a| Старческая астения
{nbsp}
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недостаточности питания
- недостаточности питания
* Непреднамеренное снижение массы тела является важным признаком одним из важнейших клинических проявлений СА и недостаточности питания (синдрома мальнутриции) в пожилом возрасте.
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
* Снижение концентрации общего белка и альбумина сыворотки у пациентов с синдромом СА является признаком белково-энергетической недостаточности и мальнутриции. Низкий уровень общего белка и альбумина сыворотки тесно связаны с прогнозом жизни пациента с СА.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение суточного потребления белка
- увеличение суточного потребления белка
Белково-энергетическая недостаточность, выявленная у пациентки, является жизнеугрожающим состоянием
* Наличие множества заболеваний и ГС у ослабленных и зависимых пациентов с синдромом СА не позволяет одновременно проводить их диагностику и коррекцию в полном объеме. Выбор приоритетного направления лечения в данный момент должен основываться на результатах КГО с учетом следующей последовательности:
* Лечение потенциально жизнеугрожающих заболеваний и состояний
* Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в данный момент
* Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в долгосрочной перспективе с учетом ожидаемой продолжительности жизни пациента.
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
* Всем пациентам с синдромом старческой астении рекомендовано консультирование по вопросам рационального питания с целью профилактики синдромов мальнутриции и саркопении с акцентом на достаточное потребление белка с пищей и водно-питьевой режим. Пациентам с синдромом старческой астении рекомендовано увеличение потребления белка до 1,0-1,5 г / кг массы тела в сутки с целью лечения и профилактики саркопении.
(2)
* При развитии мальнутриции энергетическую ценность рациона пациентов следует повышать до 3000 ккал в сутки. Применение белково-энергетических смесей у пациентов с синдромом СА обладает положительным эффектом в отношении замедления прогрессирования СА и саркопении без отрицательного влияния на уровень мочевины сыворотки крови и клиренс креатинина. абсолютные показания для назначения активной нутриционной поддержки в виде жидких пероральных пищевых добавок, включают …. гипопротеинемию (< 60 г/л), гипоальбуминемию (< 30 г/л), абсолютная лимфопения (< 1,2*109/л).
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение мобильности
- снижение мобильности
Во время выполнения теста скорость ходьбы была крайне низкой – 0,4 м/мин
* Формирование зависимости от посторонней помощи является более сильным предиктором смертности и имеет большее значение для оценки прогноза для жизни и здоровья пациента, чем даже наличие конкретных заболеваний. Зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни требует организации ухода за пациентом. Снижение мобильности является предиктором зависимости, инвалидизации, когнитивного снижения, падений, госпитализаций, а также общей смертности
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
* Мышечная слабость является одним из ключевых компонентов синдрома СА и ассоциируется с ней сильнее, чем с хронологическим возрастом
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колекальциферол
- колекальциферол
Содержание витамина D у пациентки 10 нг/мл, что соответствует дефициту витамина D
* Дефицит витамина D соответствует концентрации 25(ОН)D3 <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаток витамина D - 25(ОН)D3 от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни - более 30 нг/мл (75 нмоль/л).
* Дефицит витамина D приводит к миопатии, что может проявляться мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах мышц, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия, повышению риска падений и переломов. Коррекция дефицита витамина D в адекватной дозе не только снижает риск падений и переломов на 35-72%, но и снижает летальность у пожилых людей, проживающих независимо.
Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению дефицита витамина D у взрослых, коррекция дефицита витамина D (при уровне 25(OH)D менее 20 нг/мл)50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь или200 000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев внутрь или150 000 МЕ ежемесячно в течение 3 месяцев внутрь или7000 МЕ в день - 8 недель внутрь
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не требует изменения антикоагулянтной терапии
- не требует изменения антикоагулянтной терапии
Пациентам с синдромом старческой астении при неклапанной фибрилляции предсердий рекомендовано назначение оральных антикоагулянтов с целью профилактики инсульта и венозных тромбоэмболический осложнений (ВТЭО). Пожилым пациентам с неклапанной ФП и КК >30 мл/мин предпочтительно назначать НОАК, нежели варфарин. Дозы НОАК зависят от возраста и функции почек.
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показан в целях вторичной профилактики (вследствие имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, перенесенного инфаркта миокарда и инсульта)
- показан в целях вторичной профилактики (вследствие имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, перенесенного инфаркта миокарда и инсульта)
С целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний пациентам пожилого и старческого возраста со старческой астенией рекомендовано назначение статинов при условии отсутствия противопоказаний и хорошей индивидуальной переносимости.
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определения содержания витамина В 12 в крови
- определения содержания витамина В 12 в крови
При выявлении когнитивных нарушений при проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано исследование в сыворотке уровня витамина В12
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гериатрическая шкала депрессии 15
- гериатрическая шкала депрессии 15
При выполнении комплексной гериатрической оценки рекомендовано выполнять скрининг депрессии с использованием гериатрической шкалы депрессии.
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкалу FRAX
- шкалу FRAX
При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать 10-летний риск остеопоротических переломов с использованием инструмента FRAX
Клинические рекомендации «Старческая астения», МКБ 10: R54. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)