Урология - кейс 46 — задача № 46
Мужчина 29 лет обратился к врачу, в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 29 лет обратился к врачу, в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На периодически возникающий дискомфорт в поясничной области справа, тошноту.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 1 года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. В течение последнего месяца отмечает учащение симптомов, что и послужило поводом для обращения в поликлинику.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту. Венерические заболевания, туберкулез отрицает. Операции: лапароскопическая аппендэктомия 10 лет назад, тонзилэктомия 5 лет назад. Травмы: отрицает. Хронические заболевания: нет. Аллергический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 185 см. Температура тела 36,90С. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны. Периферических отеков, пастозности нет. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 77/мин, АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное.
Status localis: с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, пальпируемых образований в поясничной области не выявлено, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально не изменена, наружные половые органы без особенностей.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Лейкоциты 109 кл/л | 7,9 | 3,6 - 10 |
| -нейтрофилы, % | 70,1 | 35 - 76 |
| -лимфоциты, % | 20,1 | 20 - 51 |
| -моноциты, % | 8,1 | 1,7 - 11 |
| -эозинофилы, % | 1,5 | 1 - 5 |
| -базофилы, % | 0,3 | 0 - 1 |
| Эритроциты (RBC) 1012 кл/л | 4,9 | 4,1 - 5,3 |
| Гемоглобин (HGB) г/л | 135 | 120 - 140 |
| Гематокрит (HCT), % | 40,8 | 36 - 42 |
| Средний объем эритроцита (MCV), фл | 85 | 5 - 95 |
| Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг | 30 | 27 - 34 |
| Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л | 347 | 300 - 380 |
| Тромбоциты (PLT) 19 кл/л | 202 | 180 - 320 |
| СОЭ мм/ч | 7 | 2 - 30 |
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| Альбумин (г/л) | 45 | 35 - 52 |
| Белок общий (г/л) | 74 | 64 - 83 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,1 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 5,7 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 24 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 5,9 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,37 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 87 | 80 - 115 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 524 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 8,9 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 155 | 120 - 150 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,6 | 0,1 — 1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 5,1 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 2,3 | 1,15 - 2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 2,8 | 1,1 – 3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 110 | 5 - 240 |
Проба Амбурже
Эритроциты – 0,8х102/л., лейкоциты – 1,9х102/л.
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковая допплерография почек с введением диуретического препарата
Левая почка с четким, ровным контуром, размерами 11,0х50 мм. Паренхима толщиной до 16 мм, однородная. Дилатации ЧЛС нет. Подвижность почки сохранена. Конкременты, объемные образования не визуализируются. Правая почка с четким, ровным контуром, размерами 13,6х6,1 мм. Паренхима толщиной до 20 мм. Расширение почечной лоханки справа до 12 мм. Подвижность почки сохранена. Конкременты, объемные образования не визуализируются.
RI – 1,0.
МСКТ с контрастным усилением
Левая почка и мочевые пути с указанной стороны без особенностей. Правая почка с четкими, ровными контурами, размерами 14,1х5,8 мм. Паренхима толщиной до 20 мм. Определяется расширение почечной лоханки справа до 18 мм, чашечек до 1,2 см. Конкременты и объемные образования не визуализируются, подвижность почки сохранена. В области ЛМС справа визуализируется сужение просвета мочеточника до 1,0 мм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гидронефроз 1 стадии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа крови для исключения острого воспалительного процесса.
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 2.3 «Лабораторная диагностика».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение биохимического анализа крови (креатинин, мочевина, альбумин, калий, натрий, хлориды) для оценки функции почек.
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 2.3 «Лабораторная диагностика».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковая допплерография почек с введением диуретического препарата; МСКТ с контрастным усилением
- ультразвуковая допплерография почек с введением диуретического препарата
Ультразвуковое исследование почек с оценкой размеров ЧЛС до и после введения диуретического препарата (фуросемид) исторически является классической методикой для подтверждения взаимосвязи боли со стенозом ЛМС и нарушенным оттоком мочи из почки, визуализации ВМП, а также - оценки компенсаторных резервов чашечно-лоханочной системы. Роль ФУЗИ (ДУЗИ) для подтверждения стеноза ЛМС может иметь важное клиническое значение, особенно в стационарах, не имеющих современных методов визуализации мочевых путей. Имеет ограничения в применении у пациентов со значительным снижением объема функционирующей паренхимы почки, новорожденных и при значительном расширении ЧЛС.
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 2.4 «Инструментальная диагностика».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1) - МСКТ с контрастным усилением
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением пациентам старше 3 месяцев для оценки структурно-функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника)
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 2.4 «Инструментальная диагностика».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гидронефроз 1 стадии
- Гидронефроз 1 стадии
На основании жалоб, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований можно предположить гидронефроз 1 стадии – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки (расширение почечной лоханки справа до 12 мм).
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 1.5 «Классификация».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вазоуретеральный конфликт (наличие аберрантного сосуда)
- вазоуретеральный конфликт (наличие аберрантного сосуда)
По данным выполненного ультразвукового исследование почек с фармакологической (диуретической) нагрузкой индекс резистентности (RI) = 1. Значение RI больше 0,7 указывает на обструкцию. Добавочный нижнесегментарный (аберрантный) сосуд, вызывающий сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента и/или верхней трети мочеточника и нарушающий отток мочи из чашечно-лоханочной системы. В данной клинической ситуации можно предположить, что с течением времени перекрестные сосуды приводят к воспалению лоханочно-мочеточникового сегмента, фиброзу и гипертрофии гладких миоцитов, что впоследствии приводит к обструкции. При наличии вазоуретерального конфликта принято говорить о комбинированной причине нарушения оттока мочи из чашечно-лоханочного сегмента – добавочного сосуда и рубцово-измененного лоханочно-мочеточникового сегмента. Пересечение аберрантным сосудом чаще встречается по передней поверхности.
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 1.2 «Этиология и патогенез».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: операция Hynes-Anderson
- операция Hynes-Anderson
Золотым стандартом реконструктивной хирургии гидронефроза считают ампутационную пиелопластику (АП) или операцию Hynes-Anderson.
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 3.3 «Хирургическое лечение».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антевазальная пиелопластика по Hynes-Anderson
- антевазальная пиелопластика по Hynes-Anderson
Наличие вазоуретерального конфликта как возможной причины гидронефроза требует проведения операции, предполагающей одновременное удаление суженного участка мочеточника и устранение этого конфликта. Наиболее популярна - антевазальная пиелопластика по Hynes-Anderson.
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 3.3 «Хирургическое лечение».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая пиелопластика
- лапароскопическая пиелопластика
В настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика (ЛП), выполненная впервые в 1993 г. Schuessler et al). Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100%.
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 3.3 «Хирургическое лечение».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дренируются стентом ретроградным методом на 4-6 недель
- дренируются стентом ретроградным методом на 4-6 недель
У взрослых пациентов ВМП после операции дренируются стентом на 4-6 недель. Нет единого мнения в отношении каким методом необходимо выполнять установку стента – ретроградным или антеградным. Существуют исследования по бездренажной пластике, тем не менее дренирование ВМП регламентировано у пациентов с единственной почкой, протяженными стенозами верхней трети мочеточника, выраженной интраоперационной геморрагией из анастомозируемых поверхностей, а также у пациентов с уретеритом.
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 3.3 «Хирургическое лечение».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявлении стеноза уретеропиелоанастомоза
- выявлении стеноза уретеропиелоанастомоза
Альтернативным эндоскопическим методом может служить баллонная дилатация. Баллонная дилатация наиболее эффективна при выявлении стеноза уретеропиелоанастомоза при условии выполнения ее в первые 2-3 месяца после первичной реконструктивной операции.
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 3.3 «Хирургическое лечение».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнение нефрэктомии
- выполнение нефрэктомии
Нефрэктомия может быть выполнена у симптоматических пациентов с нарушенной функцией почки (ДФП менее 15-20%) или нефункционирующей почкой, или при отсутствии технической возможности выполнения повторных реконструктивных операций.
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 3.3 «Хирургическое лечение».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Динамическое наблюдение рекомендуется всем пациентам в постнатальном периоде с функцией почки> 40% и ПЗД лоханки <15 мм.
Клинические рекомендации «Гидронефроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
п. 5 «Профилактика и диспансерное наблюдение».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подозрение на рак простаты
- подозрение на рак простаты
Основное противопоказание к назначению препаратов тестостерона — РПЖ или подозрение на него, поэтому перед назначением препаратов тестостерона ПРИ предстательной железы и определение ПСА в сыворотке крови обязательны
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017, п. «Медикаментозное и немедикаментозное лечение».
Российские клинические рекомендации. Урология /под ред.Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря, 2017г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)