Детская хирургия - кейс 25 — задача № 25
Консультация детского хирурга в отделении патологии новорожденных.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Консультация детского хирурга в отделении патологии новорожденных.
Жалобы
Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки. Активных жалоб нет.
Анамнез заболевания
Состояние при рождении тяжелое, обусловлено явлениями дыхательной недостаточности вследствие респираторного дистресс-синдрома, угнетения центральной нервной системы, задержки внутриутробного развития. Ребенок интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. С 4 суток жизни на самостоятельном дыхании. Энтеральное питание с постепенным расширением объема с первых суток жизни. После стабилизации состояния ребенок переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего выхаживания. В настоящее время дыхательной недостаточности нет. При выполнении планового обследования на рентгенографии органов грудной клетки заподозрен порок развития диафрагмы.
Анамнез жизни
* Ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания беременности, фето-плацентарной недостаточности, от первых преждевременных оперативных родов на 35 неделе гестации.
* Масса тела при рождении 1900г, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов.
Объективный статус
Ребенку 1 месяц 20 дней. Вес 2900г. При осмотре состояние ребенка средней степени тяжести. Не лихорадит. Активный. Энтеральную нагрузку усваивает, сосет хорошо, не срыгивает. Кожный покров чистый, бледно-розового цвета.
Дыхание через нос, рот свободное. Частота дыхательных движений до 40 в 1 мин. Аускультативно дыхание в легких пуэрильное, проводится во все отделы симметрично с обеих сторон. Хрипов нет.
Сердечная деятельность удовлетворительная. Тоны сердца выслушиваются на обычном месте, ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Живот не напряжен, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается аускультативно во всех отделах. Моча отходит самостоятельно в достаточном количестве, светлая, прозрачная. Стул желтого цвета, без патологических примесей.
Результаты обследования
Рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастным веществом
В желудок введено 50,0 мл водорастворимого контрастного вещества в соотношении 1:3, эвакуация из желудка своевременная, определяется округлое образование в проекции пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс до верхней трети пищевода.
Эзофагогастродуаденоскопия
При ФЭГДС нижний пищеводный сфинктер расположен выше проекции пищеводного отверстия диафрагмы на 3см, в просвете пищевода имеется умеренное количество желудочного содержимого, слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети, определяется отек слизистой оболочки с линейными эрозиями по всем стенкам, кардия зияет, определяется кардиоэзофагальный пролапс до средней трети пищевода.
Ирригография
*Заключение:*
Введено 50 мл контрастного вещества. На всем протяжении законтрастированы отделы толстой кишки. Имеется цеко-илеальный рефлюкс. Признаков дилатации и стеноза не выявлено. Опорожнение удовлетворительное.
Нейросонография
| === | *Ликвор содержащая система мозга* | *Боковые желудочки* |
| *Правый* | *Левый* | Ширина передних рогов, мм |
| 12 | 13 | Косой размер передних рогов, мм |
| 3,2 | 3,3 | Глубина тел, мм |
| 2 | 2 | Размер антральной части и задних рогов, мм |
| 17 | 17 | Размеры боковых желудочков |
| Не расширены | Межжелудочковые отверстия | Не дифференцируются |
| Сосудистые сплетения | Контуры ровные, четкие, структура однородная. | Эпендима не изменена. |
| Третий желудочек | 3,4 мм | |
| Не расширен | Четвертый желудочек | 3 мм |
| Не расширен | Основная цистерна | 3,7 мм |
| Не расширена | Эхогенность ликвора | анэхогенный |
| Межполушарная щель | 4,3 мм | |
| расширена | Субарахноидальное пространство по конвекситальным отделам полушарий | До 4,6 мм |
| Расширено | Эхогенность борозд и щелей мозга | обычная |
| *Изменения мозжечка и стволовой части мозга* | Не выявлены | *Вещество мозга* |
| *Перивентрикулярная область* | ||
| Эхогенность обычная | Структура не изменена. | |
| *Каудоталамическая область* | Без дополнительных эхосигналов | |
| Подкорковые ганглии и зрительные бугры | Эхогенность обычная | |
| Структура не изменена. | ||
| *ДОПОЛНИТЕЛЬНО:* нет. | *ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Легкая дилатация межполушарной щели, субарахноидального пространства по конвексу. | |
| === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуаденоскопия; рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастным веществом
- эзофагогастродуаденоскопия
Диагностика диафрагмальных грыж не всегда проста. Используют рентгенографию грудной клетки, контрастное исследование ЖКТ, УЗИ, КТ, при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы показано выполнение ФЭГДС.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1) - рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастным веществом
Диагностика диафрагмальных грыж не всегда проста. Используют рентгенографию грудной клетки, контрастное исследование ЖКТ, УЗИ, КТ, при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы показано выполнение ФЭГДС.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
На основании данных рентгеноскопии пищевода и желудка с контрастным веществом: в желудок введено 50,0 мл водорастворимого контрастного вещества в соотношении 1:3, эвакуация из желудка своевременная, определяется образование пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс до верхней трети пищевода.
На основании ФЭГДС: При ФЭГДС нижний пищеводный сфинктер расположен выше проекции пищеводного отверстия диафрагмы на 3 см, в просвете пищевода имеется умеренное количество желудочного содержимого, слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети, определяется отек слизистой оболочки с линейными эрозиями по всем стенкам, кардия зияет, определяется кардиоэзофагальный пролапс до средней трети пищевода.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа,2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное лечение в плановом порядке
- оперативное лечение в плановом порядке
Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – показание к ее оперативной коррекции. Срочность выполнения операции зависит от выраженности клинических проявлений. При параэзофагеальных грыжах на фоне отсутствия явных клинических симптомов операцию можно выполнить и по достижении ребенком ясельного возраста. У детей с желудочно-пищеводным рефлюксом при отсутствии улучшения после консервативной антирефлюксной терапии в течение 1 мес. показано хирургическое лечение.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иссечение грыжевого мешка
- иссечение грыжевого мешка
Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – показание к ее оперативной коррекции. Срочность выполнения операции зависит от выраженности клинических проявлений. При параэзофагеальных грыжах на фоне отсутствия явных клинических симптомов операцию можно выполнить и по достижении ребенком ясельного возраста. У детей с желудочно-пищеводным рефлюксом при отсутствии улучшения после консервативной антирефлюксной терапии в течение 1 мес. показано хирургическое лечение. В настоящее время выполняется лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заключающаяся в низведении части желудка из грудной полости. Очень важно полностью иссечь грыжевой мешок, произвести ушивание ножек диафрагмы, пищевод подшить по периметру к диафрагме и выполнить фундопликацию (наиболее предпочитаемый вариант – формирование манжеты Ниссена).
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: планового
- планового
Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – показание к ее оперативной коррекции. Срочность выполнения операции зависит от выраженности клинических проявлений. При параэзофагеальных грыжах на фоне отсутствия явных клинических симптомов операцию можно выполнить и по достижении ребенком ясельного возраста.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дофаминомиметиков (допамина)
- дофаминомиметиков (допамина)
Обычно при ложных диафрагмально-плевральных или истинных больших грыжах респираторные и сердечно-сосудистые нарушения настолько выражены, что необходима довольно длительная предоперационная подготовка, заключающаяся в декомпрессии желудка катетером, назотрахеальной интубации, переводе ребенка на ИВЛ с созданием положительного давления на выдохе, которое должно быть минимальным – не более 20 см вд.ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Устраняют метаболические расстройства. Инфузионная и лекарственная терапия должны быть направлены на улучшение реологических свойств крови и восстановление гомеостаза. При этом очень важно применять лекарственные средства, снижающие давление в малом круге кровообращения (допамин).
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пластика диафрагмы синтетическим материалом
- пластика диафрагмы синтетическим материалом
Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластики диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврального листка используются пластический материал. Операцию можно выполнить как через брюшную, так и через грудную полость, но чрезвычайно важно, чтобы в послеоперационном периоде не было значительного внутрибрюшного давления, поэтому во время операции проводят декомпрессию ЖКТ.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недоразвития легочной ткани
- недоразвития легочной ткани
Трудности выхаживания связаны с недоразвитием легочной ткани, что осложняется развитием тяжелых пневмоний. Длительно существующий парез кишечника вследствие увеличения внутрибрюшного давления весьма характерен.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпрессию желудка
- декомпрессию желудка
Обычно при ложных диафрагмально-плевральных или истинных больших грыжах респираторные и сердечно-сосудистые нарушения настолько выражены, что необходима довольно длительная предоперационная подготовка, заключающаяся в декомпрессии желудка катетером, назотрахеальной интубации, переводе ребенка на ИВЛ с созданием положительного давления на выдохе, которое должно быть минимальным – не более 20 см вод. ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Устраняют метаболические расстройства. Инфузионная и лекарственная терапия должны быть направлены на улучшение реологических свойств крови и восстановление гомеостаза. При этом очень важно применять лекарственные средства, снижающие давление в малом круге кровообращения (допамин).
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парез кишечника
- парез кишечника
Трудности выхаживания связаны с недоразвитием легочной ткани, что осложняется развитием тяжелых пневмоний. Длительно существующий парез кишечника вследствие увеличения внутрибрюшного давления весьма характерен.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипоплазии легких
- гипоплазии легких
Результаты операции связаны в основном с тяжестью состояния больного при поступлении и степенью гипоплазии легкого. Кроме того, большое значение имеется качество транспортировки и подготовки новорожденного к операции.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низведение органов в брюшную полость, ушивание дефекта диафрагмы
- низведение органов в брюшную полость, ушивание дефекта диафрагмы
Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластики диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврального листка используются пластический материал. Операцию можно выполнить как через брюшную, так и через грудную полость, но чрезвычайно важно, чтобы в послеоперационном периоде не было значительного внутрибрюшного давления, поэтому во время операции проводят декомпрессию ЖКТ.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)