Эндокринология - кейс 64 — задача № 64
Мужчина 45 лет направлен нефрологом диализного центра к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет направлен нефрологом диализного центра к врачу-эндокринологу.
Жалобы
Боли в коленных суставах, в грудном отделе позвоночника, головные боли на фоне повышения АД.
Анамнез заболевания
Терминальная стадия поражения почек в исходе хронического гломерулонефрита диагностирована 15 лет назад, тогда же сформирована артерио-венозная фистула на левом предплечье, в дальнейшем лечение программным гемодиализом получал в амбулаторном режиме по 4 часа 3 раза в неделю. Со слов пациента, отмечалось повышение паратгормона до 2500 пг/мл со времени начала заместительной почечной терапии, показатели кальциемии не известны. Кратковременно получал препараты кальция, активного метаболита витамина D, цинакалцета (дозы и кратность приема не помнит). 3 года назад при проведении гастроскопии, со слов пациента, диагностирована язвенная болезнь желудка с желудочно-кишечным кровотечением, проводилось консервативное лечение. Противоанемическую терапию (препараты рекомбинантного эритропоэтина и железа) пациент эпизодически получает также с начала гемодиализа под контролем общего анализа крови.
Анамнез жизни
Перелом костей левого предплечья 7 лет назад (производственная травма).
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Эпиданамнез: контакты с инфекционными больными, туберкулез, гепатит, ВИЧ, венерические заболевания, переливания крови отрицает.
Наследственность не отягощена.
Образ жизни: бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное.
Курит 1 пачку сигарет в 3 дня.
Является инвалидом I группы, в настоящее время не работает.
Трудовой анамнез: в течение 10 лет работал клепальщиком на предприятии.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Вес 76,8 кг. Рост 173 см. Индекс массы тела 25,7 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Контуры левого предплечья деформированы за счет множественных аневризм артерио-венозной фистулы, фистула функционирует. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Периферические отеки не определяются. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненна, подвижна. Пульс ритмичный 72 уд/мин, частота сердечных сокращений 72 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. При осмотре патологические пульсации не определяются. Тоны сердца приглушены. Число дыханий в 1 мин. 14, дыхание везикулярное с жестким оттенком. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Анурия, стул регулярный, без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Кальций
1,96 ммоль/л (2,05-2,55)
Альбумин
42 г/л (35-50)
Паратгормон
2644 пг/мл (16-65)
Фосфор
1,76 ммоль/л (0,74-1,52)
Магний
0,88 ммоль/л (0,7-1,05)
Результаты обследования
Щелочная фосфатаза
580 Ед/л (40-150)
25(ОН)витамин D
34 нг/мл (30-100)
Результаты инструментального метода обследования
Рентгеновская денситометрия 3 отделов скелета
В лучевой кости radius 33% -2.9 SD, в бедренной кости femur neck -1.9 SD, total hip -2.0 SD, в позвоночнике L1-L4 -0.7 SD, максимальное снижение до -1.6 SD в L3 по Z-критерию
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Минерально-костные нарушения при ХБП 5Д: вторичный гиперпаратиреоз. Терминальная почечная недостаточность в исходе хронического гломерулонефрита неуточненной морфологической формы, лечение программным гемодиализом с 20ХХ года. Снижение МПК максимально до -2,9 SD по Z-критерию в лучевой кости
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: паратгормона; альбумина; фосфора; кальция
- паратгормона
Пациентам с ХБП 5Д стадией необходимо исследовать базовые лабораторные показатели уровней фосфора, кальция, ПТГ и активности щелочной фосфатазы
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 8
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1) - альбумина
Концентрацию общего кальция в сыворотке следует корректировать на уровень альбумина в плазме по формуле:
Са корр (ммоль/л) = Са общий {plus} 0,02 ммоль × (40– A[г/л]) или
Са корр (мг/дл) = Са общий {plus} 0,8 ммоль × (4 – A [г/дл])
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 9
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1) - фосфора
Пациентам с ХБП 5Д стадией необходимо исследовать базовые лабораторные показатели уровней фосфора, кальция, ПТГ и активности щелочной фосфатазы
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 8
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1) - кальция
Пациентам с ХБП 5Д стадией необходимо исследовать базовые лабораторные показатели уровней фосфора, кальция, ПТГ и активности щелочной фосфатазы
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 8
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: щелочная фосфатаза; 25(ОН)витамин D
- щелочная фосфатаза
Для оценки состояния костной ткани у пациентов с ХБП 5 стадии следует учитывать уровни интактного паратгормона и щелочной фосфатазы (или костно-специфической фракции)
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 10
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1) - 25(ОН)витамин D
Скрининг на дефицит витамина D показан пациентам, имеющим факторы риска его развития, к которым относится снижение СКФ 60 мл/мин.
Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов. Дефицит витамина D, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгеновскую денситометрию 3 отделов скелета
- рентгеновскую денситометрию 3 отделов скелета
Денситометрия бедра и позвоночника может быть использована для следующих целей:
1) Для установки или подтверждения диагноза остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ 1994 года;
2) прогнозирования/расчета риска переломов в зависимости от степени снижения МПК;
3) наблюдения за динамикой состояния пациентов на фоне терапии или без лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Минерально-костные нарушения при ХБП 5Д: вторичный гиперпаратиреоз. Терминальная почечная недостаточность в исходе хронического гломерулонефрита неуточненной морфологической формы, лечение программным гемодиализом с 20ХХ года. Снижение МПК максимально до -2,9 SD по Z-критерию в лучевой кости
- Минерально-костные нарушения при ХБП 5Д: вторичный гиперпаратиреоз. Терминальная почечная недостаточность в исходе хронического гломерулонефрита неуточненной морфологической формы, лечение программным гемодиализом с 20ХХ года. Снижение МПК максимально до -2,9 SD по Z-критерию в лучевой кости
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП) – системное нарушение минерального и костного метаболизма, проявляющееся посредством одного или комбинацией следующих состояний:
* отклонениями в метаболизме фосфатов, фактора роста фибробластов 23, кальция, паратиреоидного гормона (ПТГ), щелочной фосфатазы и витамина D;
* нарушениями обновления костной ткани, минерализации, объема, линейного роста и прочности кости;
* кальцификацией сосудов и/или мягких тканей
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 8
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальцификации сосудов
- кальцификации сосудов
Наличие кальцификации сосудов и клапанов сердца рекомендуется оценивать в начале наблюдения и далее ежегодно для оценки рисков ее нарастания и коррекции терапии МКН-ХБП
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 10
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфакальцидола и карбоната кальция
- альфакальцидола и карбоната кальция
При развитии гипокальциемии с клиническими симптомами, превышении целевых значений иПТГ рекомендована терапия, направленная на повышение уровня кальция:
* назначение солей кальция (например, карбоната кальция) и/или
* назначение или увеличение дозы препаратов витамина D при отсутствии значимой гиперфосфатемии и/или
* снижение дозы или отмену кальцимиметика
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 15
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1)
Фосфат-связывающие препараты на основе кальция (ацетат кальция, карбонат кальция) могут использоваться в качестве стартовой терапии гиперфосфатемии у пациентов с гипокальциемией или уровнем сывороточного кальция в пределах целевого диапазона и при повышенном уровне ПТГ
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достижении нормокальциемии
- достижении нормокальциемии
Терапию цинакалцетом не следует проводить при концентрации кальция в сыворотке крови (с поправкой на альбумин) ниже минимального предела нормального диапазона.
Инструкция по применению препарата Мимпара.
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 800-1000
- 800-1000
При превышении целевого диапазона сывороточного фосфора потребление фосфора с пищей следует ограничивать до 800–1000 мг/день с коррекцией на пищевую потребность в белке.
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 12
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Частота контроля биохимических параметров МКН и объем обследования зависят от результатов полученных показателей, их динамики, стадии/скорости прогрессирования ХБП.
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 8
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Частота контроля биохимических параметров МКН и объем обследования зависят от результатов полученных показателей, их динамики, стадии/скорости прогрессирования ХБП.
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 8
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: севеламера гидрохлорид
- севеламера гидрохлорид
При сохранении у диализных пациентов гиперфосфатемии, несмотря на применение максимально рекомендуемой или переносимой дозы кальций-содержащих фосфор-связывающих препаратов (ФСП), следует рассмотреть возможность одновременного назначения комбинации ФСП, содержащих и не содержащих кальций
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 13
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие резистентной к терапии гиперкальциемии
- развитие резистентной к терапии гиперкальциемии
Проведение ПТЭ у пациентов с ХБП 5Д рекомендовано при выраженной неконтролируемой гиперкальциемии.
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015), стр. 17
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации. Ермоленко В.М., Ветчинникова О.Н., Волгина Г.В., Гуревич К. Я., Томилина Н.А., Федосеев А.Н., Шутов Е.В., Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Котенко О.Н., Михайлова Н.А., Ряснянский В.Ю. (2015)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)