Гериатрия - кейс 232 — задача № 232

Правильные ответы: проведение пульсоксиметрии; регистрация ЭКГ в 12 отведениях; рентгенография органов грудной клетки

• проведение пульсоксиметрии

  У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) или уровня оксигенации
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях

  При обнаружении патологических изменений, указывающих на наличие ЛГ рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) у всех больных ЛГ.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Легочная гипертензия, 2016 г
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) для исключения других заболеваний органов дыхания
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)

Правильные ответы: общий (клинический) анализ крови; спирометрия с проведением бронходилатационного теста; трансторакальное эхокардиографическое исследование

• общий (клинический) анализ крови

  Выполнение общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы являются необходимым этапом постановки диагноза
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)

• спирометрия с проведением бронходилатационного теста

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

• трансторакальное эхокардиографическое исследование

  Проведение трансторакального эхокардиографического исследования
  
  в покое рекомендована всем пациентам, которым необходима верификация легочной гипертензии
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_137/[Клинические рекомендации МЗ РФ.
  Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016 г.]
  
  (1)

Правильный ответ: выраженную

• выраженную

  оценка клинического статуса ХОБЛ должна основываться на: субъективной количественной оценке одышки при повседневной активности по шкале MRC. Степень средняя: 2 балла – из-за одышки ходьба по ровной местности медленнее, чем у людей того же возраста, или останавливается дыхание, когда ходьба по ровной местности в привычном темпе и на основе результатов опроса пациентов по шкалам CAT 12: умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: В

• В

  Группа В — «низкий риск обострений, симптомы выражены». Спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или среднетяжелой степени) и/или ≤ 1 число обострений в год; ≥10 баллов по шкале CAT или выраженность одышки ≥2 степени по шкале mMRC.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ХОБЛ, фенотип эмфизематозный, степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости II – среднетяжелая, с выраженными клиническими симптоми: CAT ≥ 10, выраженность одышки ≥2 степени по шкале mMRC, обострение средней степени тяжести, ассоциированное инфекцией, группа стратификации В. Осложнения: ДН I ст. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации. Нерезковыраженная прекапиллярная легочная гипертензия

• ХОБЛ, фенотип эмфизематозный, степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости II – среднетяжелая, с выраженными клиническими симптоми: CAT ≥ 10, выраженность одышки ≥2 степени по шкале mMRC, обострение средней степени тяжести, ассоциированное инфекцией, группа стратификации В. Осложнения: ДН I ст. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации. Нерезковыраженная прекапиллярная легочная гипертензия

  Диагноз хронической обструктивной болезни легких установлен на основании жалоб больного на длительный кашель, с отделением вязкой, скудной мокроты; на одышку экспираторного характера, возникающую после физической нагрузки средней интенсивности. На фоне интоксикационного синдрома мокрота стала желто-зеленой ,а одышка и кашель усилились. При аускультация легких выявлены признаки бронхообструкции. В анамнезе у больного: длительное курение с индексом курения 30 пачка/лет. Установление степени и тяжести течения ХОБЛ основано на данных: ОФВ1 (постбронходилатационный тест) -60%, ОФВ1/ФЖЕЛ-меньше 0,7. Клиническая стратификационнаяг группа В определена по следующим критериям: 2 степень спирометрии, низкий риск обострений, по шкале одышки mMRC 2, САТ 12. Эмфизематозный фенотип установлен на основании наличия коробочного перкуторного звука, а также ослабление везикулярного дыхания; Степень дыхательной недостаточности установлена на основании SаO2 93%.. Тяжесть обострения среднетяжелая вследствие необходимого увеличения объема проводимой терапии. Стадия компенсации ХЛС на фоне нерезковыраженной легочной гипертензии установлена на основании наличия гипертрофии правого желудочка.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)
  
  (7)

Правильный ответ: бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом

• бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом

  При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ рекомендуется учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез, При БА учитываются факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы, отягощённая наследственность, начало в молодом возрасте (часто), волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии). При бронхоэктазии большое количество гнойной мокроты, частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции, грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации, расширение бронхов и уплотнение их стенок. При туберкулёзе характерные рентгенологические признаки, микробиологическое подтверждение, эпидемиологические признаки. При облитерирующий бронхиолите указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: бронходилататоров

• бронходилататоров

  Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров – бета-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) или холиномиметики короткого действия (ипратропия бромид). Повышение дозы этих препаратов, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: бронходилататоров длительного действия

• бронходилататоров длительного действия

  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД – комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии. . При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов. Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC<2 или САТ<10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации. У больных ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ1 > 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: антибактериальных препаратов

• антибактериальных препаратов

  Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: не показано

• не показано

  Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострении, он подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: не показано

• не показано

  С учетом риска серьезных нежелательных эффектов ИГКС при ХОБЛ не рекомендуется назначать в рамках стартовой терапии. Терапия ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на скорость снижения ОФВ1 и на летальность при ХОБЛ. Нежелательные эффекты ИГКС включают кандидоз полости рта и осиплость голоса. Имеются доказательства повышенного риска пневмонии, остеопороза и переломов при использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДБА. Риск пневмонии у больных ХОБЛ повышается при применении не только флутиказона, но и других ИГКС [84]. Начало лечения ИГКС сопровождалось повышенным риском развития сахарного диабета у пациентов с респираторной патологией
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: не показано

• не показано

  Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать даже в случае максимального облегчения симптомов. Это связано с тем, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, поэтому полная нормализация функциональных показателей легких невозможна.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)