Гериатрия - кейс 233 — задача № 233
Женщина 67 лет была направлена врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 67 лет была направлена врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру
Жалобы
На учащенный до 5 раз в сутки неоформленный (водянистый или кашицеобразный) стул, отходящий в дневные и иногда в ночные часы; тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед отхождением стула; урчание в животе; отсутствие аппетита
Анамнез заболевания
Год назад во время плановой госпитализации проводилась операция пластики пупочной грыжи. Три недели назад перенесла ОРВИ, осложнившийся бронхопневмонией, по поводу которой врачом общей практики была назначена терапия антибактериальными препаратами (амоксиклав), муколитиками в течение 10 дней. Через несколько дней после окончания антибактериальной пневмонии появился многократный неоформленный стул, тянущие боли внизу живота, урчание в животе. В связи с появившимися симптомами была направлена на консультацию к врачу-гериатру.
Анамнез жизни
* более 23 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД до 180/110 мм.рт.ст., адаптирована к АД 135-140/85 мм.рт.ст., постоянно принимает эналаприл по 20 мг в сутки, индапамид по 2,5 мг в сутки утром,
* около 17 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, по поводу которого получает метформин по 2 г в сутки,
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела – 37,2оС. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте и ситуации. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 76 уд в мин, АД 135/85 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, умеренно безболезненный в проекции ободочной кишки, преимущественно в левых отделах; урчащий при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Нижний край печени на уровне правого края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный, край закруглен, перкуторно размеры печени не увеличены, размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Нижний полюс селезенки не пальпируется. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул неоформленный (кашицеобразный или водянистый), учащен до 5 раз в сутки, без примеси слизи и крови.
Результаты инструментальных методов обследования
Колонофиброскопия
Эндоскоп проведен в полость купола слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в просвет кишки, слизистая ее не изменена. Купол слепой кишки не деформирован, содержимого в его полости нет. Дистальнее селезеночного изгиба ободочной кишки слизистая оболочка гиперемирована, отечна, покрыта единичными до 0,3-0,7 см в диаметре, фибринозными наложениями желтоватого цвета.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Розетка кардии смыкается полностью. Зубчатая линия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке умеренное количество слизи, жидкости. Складки слизистой средней величины, эластичные, слизистая антрального отдела умеренно очагово гиперемирована. Перистальтика во всех отделах прослеживается. Привратник свободно проходим. Луковица 12 перстной кишки не деформирована, слизистая её очагово гиперемирована на вершинах складок. Слизистая залуковичного отдела без видимых изменений.
Взята биопсия из антрального отдела желудка. Быстрый уреазный тест на H.pylori – положительный (++).
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование глутаматдегидрогеназы Clostridium difficile
Исследование глутаматдегидрогеназы Clostridium difficile, результат положительный
Результаты обследования
Определение токсинов А и В Сlostridium difficile в кале методом ИФА
Токсин А Сlostridium difficile – положительный
Токсин В Сlostridium difficile - положительный
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Антибиотико-ассоциированная диарея: псевдомембранозный колит, легкой степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колонофиброскопия
- колонофиброскопия
Колонофиброскопия позволяет изучить состояние слизистой оболочки толстой кишки и терминального отрезка подвздошной кишки с целью дифференциальной диагностики причин синдрома диареи, оценить характер и протяженность ее поражения.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование глутаматдегидрогеназы Clostridium difficile
- исследование глутаматдегидрогеназы Clostridium difficile
В связи анамнестическими указаниями о проводившейся незадолго до появления клинической симптоматики антибактериальной терапии для исключения в качестве причины диареи инфекции Clostridium difficile в качестве скринингового лабораторного метода рекомендуется проводить определение глутаматдегидрогеназы C. difficile.
Глутаматдегидрогеназа — фермент, продуцируемый как токсигенными, так и нетоксигенными штаммами C. difficile, в связи с чем этот тест не позволяет дифференцировать наличие именно токсигенного штамма у конкретного пациента. В случае отрицательного результата дальнейшее обследование больного не требуется, при положительном необходимо проведение тестов, подтверждающих наличие определенных токсинов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение токсинов А и В Сlostridium difficile в кале методом ИФА
- определение токсинов А и В Сlostridium difficile в кале методом ИФА
Диагностика C. difficile-ассоциированной болезни основана на анализе характерных симптомов и выявлении токсинов C. difficile или токсигенных штаммов бактерии в испражнениях больных. Определение токсинов А и В Сlostridium difficile методом ИФА - наиболее широко распространенный диагностический тест, чувствительность которого составляет 75–95%, а специфичность 83–98%. Использование культурального метода диагностики с посевом на питательных средах ограничено из-за трудностей культивирования (использование специальных питательных сред, условий культивирования), необходимости использования специального оборудования.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Антибиотико-ассоциированная диарея: псевдомембранозный колит, легкой степени тяжести
- Антибиотико-ассоциированная диарея: псевдомембранозный колит, легкой степени тяжести
В связи с имеющимися клинико-анамнестическими данными о проводившейся по поводу трахеобронхита антибактериальной терапии, жалобами на неоформленный стул без слизи и крови до 5 раз в день, результатами колонофиброскопии (гиперемия слизистой оболочки дистальнее селезеночного изгиба с наличием желтоватых фибринозных наложений), выявления глутаматдегидрогеназы, токсинов А и В Сlostridium difficile может быть поставлен диагноз «Антибиотико-ассоциированная диарея: псевдомембранозный колит, легкой степени тяжести».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сочетание легкой диареи (до 5 раз в сутки) с умеренной болью в животе
- сочетание легкой диареи (до 5 раз в сутки) с умеренной болью в животе
Сочетание легкой диареи (до 5 раз в сутки) с умеренной болью в животе характерно для легкой степени тяжести течения C. difficile-ассоциированной болезни.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожилой возраст и сахарный диабет
- пожилой возраст и сахарный диабет
Пожилой возраст (>65 лет) является доказанным фактором риска развития Сlostridium difficile - ассоциированной болезни.
Наличие конкурирующей патологии, в том числе сахарного диабета, является доказанным фактором риска развития Сlostridium difficile - ассоциированной болезни.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение этиотропной терапии до получения результатов лабораторного исследования
- назначение этиотропной терапии до получения результатов лабораторного исследования
В том случае если у пациента развилась клиническая картина C. difficile-ассоциированной болезни, лечение может быть начато до получения лабораторного подтверждения. Отрицательные результаты лабораторных тестов не исключают диагноза.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метронидазол
- метронидазол
Для лечения C. difficile-ассоциированной болезни применяют метронидазол и ванкомицин. При легком течении клостридиальной инфекции, четко связанном с приемом антибиотиков, при отсутствии других случаев заболевания в данном месте и времени возможны только отмена антибиотиков и наблюдение за пациентом на протяжении 48 часов, однако при даже незначительном ухудшении самочувствия необходимо назначение метронидазола по 500 мг 3 раза в день.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
Рекомендованная продолжительность антибактериальной терапии при первом эпизоде C. difficile-ассоциированной болезни составляет 10 дней.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смена антибиотика на ванкомицин
- смена антибиотика на ванкомицин
При легком течении клостридиальной инфекции, в том случае, если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осложненном течении заболевания
- осложненном течении заболевания
Показаниями к колэктомии при осложненном течении псевдомембранозного колита служат следующие состояния: перфорация кишки; развитие синдрома системной воспалительной реакции; отсутствие улучшения самочувствия пациента несмотря на проводимое консервативное лечение на протяжении 5 дней; развитие токсического мегаколона, кишечной непроходимости, симптомов «острого» живота.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробиотиков
- пробиотиков
Пробиотики используются в течение не менее 3 месяцев для профилактики рецидива C. difficile-ассоциированной болезни после завершения курса лечения метронидазолом или ванкомицином. При применении препаратов данной группы не зарегистрировано серьезных побочных эффектов.
Комбинированный пробиотик, в состав которого входят штаммы Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis не менее 1 x 109 КОЕ/г в кишечнорастворимых капсулах, устойчивых к воздействию как низких, так и высоких значений рН, может рассматриваться как эффективный препарат для лечения C. difficile-ассоциированной болезни.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)