Детская онкология-гематология - кейс 127 — задача № 127
Девушка 15 лет пришла на консультацию к радиотерапевту для определения тактики дальнейшей терапии основного заболевания.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девушка 15 лет пришла на консультацию к радиотерапевту для определения тактики дальнейшей терапии основного заболевания.
Жалобы
на
* слабость,
* подъемы температуры в течение последних двух суток, ближе к вечеру, максимально до 38.2°С.
Анамнез заболевания
Семь месяцев назад пациентка пожаловалась на ухудшение состояния в виде слабости, усталости, повышения температуры тела (до 38.9°С), боли в животе. Обратилась к педиатру по месту жительства. По данным осмотра у пациентки была обнаружена лимфоаденопатия шейных и надключичных лимфоузлов. Проведено обследование: ОАК, ОАМ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ периферических л/у, консультация онколога. На основании дополнительного обследования, проведенного в специализированной клинике по месту жительства, пациентке был установлен диагноз: «Лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант, III B стадия с поражением л/у шеи, средостения, парааортальных и подвздошных л/у». Пациентке была начата полихимиотерапия. По данным контрольного обследования после двух курсов химиотерапии – частичный ответ. Известно, что дозы химиопрепаратов во время последнего 6 курса полихимиотерапии были редуцированы на 25%. На момент осмотра – 7-й день после окончания полихимиотерапии.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания не выявлены.
* Онкологический анамнез – у дедушки рак желудка.
* Болела редко, в основном ОРВИ – 2-3 раза в год.
* Детские инфекции – ветряная оспа.
* Привита по возрасту.
Объективный статус
* Состояние средней тяжести, за счет слабости, головной боли. Вес 40 кг, рост 160 см. Температура тела 37,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД – 17 в минуту
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации незначительно болезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
ПЭТ-КТ
*Протокол исследования ПЭТ-КТ:*
Референсные зоны: печень (SUVmax= 2,3), пул крови (SUVmax = 1,3).
Голова: основная пазуха субтотально заполнена патологическим содержимым, слизистая оболочка ячеек решетчатой кости утолщена, с накоплением РФП (SUVmax = 2,2). Физиологическое накопление РФП в головном мозге (на уровне исследования), глазодвигательных мышцах, лимфоидной ткани кольца Пирогова-Вальдейера, слюнных железах. Определяется кистовидное утолщение слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи без метаболической активности.
Шея: определяется накопление 18F-ФДГ в не увеличенных лимфатических узлах шеи группы IIA и IIB c двух сторон (SUVmax = 1,7), надключичных лимфатических узлах справа (SUVmax = 2,6), размерами 23х12 мм, и слева (SUVmax = 2,1), размерами 13х7 мм. Физиологическое накопление РФП в голосовых складках, мышцах гортани.
Грудная клетка: метаболическая активность в л/у средостения (SUVmax = 3), парастернальных, наддиафрагмальных л/у (SUVmax = 1,7), размерами до 25х14 мм. Физиологическое накопление РФП в сосудах средостения и миокарде.
Легкие: патологическая метаболическая активность не выявлена. В S6 левого легкого определяется единичный паравазальный очаг, диаметром 4 мм, без метаболической активности. Выпота в плевральных полостях нет.
Плевра/перикард: патологическая метаболическая активность не выявлена.
Печень и желчевыводящие пути: физиологическое накопление РФП.
Селезенка: физиологическое накопление РФП. Размеры селезенки 102х48х92 мм.
Поджелудочная железа: физиологическое накопление РФП.
Надпочечники: патологическая метаболическая активность не выявлена.
Почки/мочеточники/мочевой пузырь: физиологическое накопление РФП.
Лимфатические узлы брюшной полости/забрюшинного пространства/малого таза: патологическая метаболическая активность не выявлена.
ЖКТ/брюшина/брыжейка: выраженное, вероятно, физиологическое накопление РФП в кишечнике (SUVmax = 3,4).
Органы малого таза: физиологическое накопление РФП. Отмечается накопление РФП в не увеличенных паховых лимфатических узлах с двух сторон (SUVmax = 1,2).
Кости/мягкие ткани: диффузно-повышенное накопление РФП в костях скелета, вероятнее всего, вызванное проведенным лечением.
Другие находки: накопление РФП в уплотнениях кожи и подкожно-жировой клетчатки области подбородка, задней поверхности шеи (SUVmax = 2).
*Заключение:*
1) на момент исследования сохраняется накопление 18F-ФДГ в лимфатических узлах шеи, средостения, образовании средостения в физиологических пределах;
2) при сравнении с инициальным ПЭТ/КТ - положительная динамика.
ОАК
Биопсия лимфатического узла
Гистологическое заключение – в исследуемом материале (ткань лимфатического узла) опухолевых клеток не обнаружено.
УЗИ селезенки
Селезенка – размеры: 35 мм х 78 мм. Структура паренхимы однородная, умеренной эхогенности. Патологических образований не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Лимфома Ходжкина, III B стадия с поражением л/у шеи, средостения, внутрибрюшных и подвздошных л/у. 6 курсов ПХТ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ПЭТ-КТ; ОАК
- ПЭТ-КТ
Оценка эффективности лечения должна быть проведена после 2, 4 циклов полихимиотерапии, после окончания химиотерапевтического этапа и после завершения всей программы лечения.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов. - ОАК
Перед началом следующего этапа терапии проводится оценка инфекционного статуса, включающая детальный клинический осмотр и общий анализ крови.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лимфома Ходжкина, III B стадия с поражением л/у шеи, средостения, внутрибрюшных и подвздошных л/у. 6 курсов ПХТ
- лимфома Ходжкина, III B стадия с поражением л/у шеи, средостения, внутрибрюшных и подвздошных л/у. 6 курсов ПХТ
5.3.10 Возможные исходы и их характеристика
| Наименование исхода | Частота развития,
% | Критерии и признаки | Ориентиро-вочное время достижения исхода, сут. ^| Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
a| Полная ремиссия a| 80 a| Остаточная опухоль менее или равна 5% от объема первичной опухоли и менее 2 мл полная метаболическая ремиссия – полная ремиссия, ПЭТ-негативная. a| 60-180 a| Пациент ведется по данному протоколу
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индуцированная постхимиотерапевтическая аплазия кроветворения
- индуцированная постхимиотерапевтическая аплазия кроветворения
В ходе лечения основным осложнением в период между курсами химиотерапии является падение показателей крови. Лечение следует проводить в полных дозах в соответствии со схемой, если в день введения химиопрепаратов уровень нейтрофилов >1 000/мм3 и тромбоцитов >100 000/мм3, но только в том случае, если пик падения уже пройден.
Если необходимый уровень нейтрофилов не достигается к плановому дню введения химиопрепаратов (15 день от начала предыдущего цикла), введение колониестимулирующих факторов продолжается в прежних дозах до достижения уровня нейтрофилов >1 000/мм3 при ежедневном контроле анализов крови, далее исследование крови повторяется через день. Лечение возобновляется при достижении вышеуказанных параметров.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/116
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: всех инициально пораженных лимфоколлекторов
- всех инициально пораженных лимфоколлекторов
Облучению подлежат все инициально пораженные лимфоузлы, зарегистрированные до проведения химиотерапии с границей полей облучения 1 -2 см в краниокаудальном направлении и латерально.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на 14 - 28 день от приема последней дозы преднизолона
- на 14 - 28 день от приема последней дозы преднизолона
Лучевая терапия должна начаться, как можно раньше от окончания химиотерапии, обычно на 14-28 день от приема последней дозы преднизолона.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 19,8
- 19,8
Доза лучевой терапии составляет 19,8 Гр.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пищевод, легкие, сердце, кишечник, почки, печень, яичники, молочная железа
- пищевод, легкие, сердце, кишечник, почки, печень, яичники, молочная железа
Критическими являются органы, дозовая нагрузка на которые будет определять вероятность развития ранних и поздних осложнений, риск развития вторичных опухолей, прежде всего рака молочной железы у девушек.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гемоглобин, нейтрофилы, лейкоциты, тромбоциты
- гемоглобин, нейтрофилы, лейкоциты, тромбоциты
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мукозиты, аллопеция, лейкопения, тромбоцитопения
- мукозиты, аллопеция, лейкопения, тромбоцитопения
Мукозиты, реакция кожи, алопеция, сухость ротовой полости, лейкопения и тромбоцитопения. Время возникновения, продолжительность и интенсивность острых эффектов может зависеть от проведённой ХТ.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рака молочной железы, рака легкого, гипотиреоидизма, менопаузы
- рака молочной железы, рака легкого, гипотиреоидизма, менопаузы
Отсроченные эффекты:
* радиочувствительность у детей повышена; +
* изменения в органах и тканях после длительного латентного периода (гипотиреоидизм, менопауза); +
* вторичные опухоли (особенно, рак молочной железы) могут развиваться через 15-20 и более лет. +
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение 1-го года наблюдения – каждые 3 месяца, в течение 2-го года наблюдения – каждые 6 месяцев, далее – 1 раз в год
- в течение 1-го года наблюдения – каждые 3 месяца, в течение 2-го года наблюдения – каждые 6 месяцев, далее – 1 раз в год
Регулярный осмотр и опрос пациента, исследование лабораторных данных, рентгенологический контроль органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов должны проводиться в течение первого года каждые 3 месяца, 2-го года – каждые 6 месяцев, в дальнейшем – ежегодно.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: маммография (МРТ молочных желез) через 8 лет после окончания лучевой терапии или с 25-летнего возраста
- маммография (МРТ молочных желез) через 8 лет после окончания лучевой терапии или с 25-летнего возраста
Самообследование ежемесячно после пубертата {plus} клиническое
обследование ежегодно, начиная с пубертата. Маммография через 8 лет после лучевой терапии или с 25 летнего возраста.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)