Сексология - кейс 39 — задача № 39
К врачу-сексологу обратилась женщина 30 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-сексологу обратилась женщина 30 лет.
Жалобы
На неприятие своих первичных и вторичных половых признаков, желание быть лицом противоположного (мужского) пола. Высказывает желание сменить пол с женского на мужской.
Анамнез заболевания
С детства предпочитала общаться с мальчиками, отказывалась от ношения платьев и юбок, чувствовала себя в них некомфортно, любила играть с мальчиками в футбол, хоккей, увлекалась литературой о войне. С 9 лет психологически ощущала себя мальчиком, при этом правильно осознавала свой биологический пол. С 12 лет, с появлением вторичных половых признаков, началом менструаций, испытывала выраженное недовольство своей внешностью. Не нравилось наличие груди, округлые бедра. Испытывала отвращение к своим наружным половым органам, наличию менструаций. С целью скрыть признаки женственности утягивала грудь эластичными бинтами. Стремилась внешне быть похожей на мальчика, из-за чего коротко стригла волосы, носила спортивную одежду. С 14 лет стала говорить о себе в мужском роде, просила называть себя мужским именем. Незнакомыми людьми воспринималась как парень, представлялась мужским именем. Испытывала сексуальное влечение к девушкам, вступала с ними в романтические отношения, о своей половой принадлежности рассказывала не сразу. В сексуальных контактах полностью не раздевалась, запрещала партнершам дотрагиваться до своих половых органов, груди, использовала страпон. Оргазм никогда не испытывала. В возрасте 18 лет узнала о возможности смены пола, однако к врачам по этому поводу не обращалась из-за финансовых проблем.
Анамнез жизни
* Наследственность манифестными психозами не отягощена. Отец и мать пациентки погибли в ДТП, когда ей было 20 лет. Родной старший брат умер от онкологического заболевания, когда ей было 26 лет. Родная младшая сестра (25 лет) подтверждает информацию о том, что пациентка внешне выглядела как парень, говорила о себе в мужском роде, поэтому та относилась к ней как к брату.
* Работает официантом. В коллективе принята в мужской социальной роли.
* В настоящее время на протяжении 1 года состоит в отношениях с девушкой, которая знает о ее половой принадлежности, поддерживает в желании смены пола.
* Вредных привычек не имеет.
* Хроническими заболеваниями не страдает.
* Менструальный цикл регулярный. Сексуальных контактов с мужчинами никогда не было. Беременностей не было.
Объективный статус
Волосы коротко подстрижены. Одета в мужскую одежду - рубашку и джинсы. Грудь утянута. В беседе держится уверенно. Зрительный контакт поддерживает. На вопросы отвечает в плане заданного, подробно. Мышление последовательное, рассуждает логично. О себе говорит в мужском роде. Фон настроения несколько снижен. Говорит, что испытывает неприязнь к своему телу, старается меньше смотреть на себя в зеркало. Высказывает желание приобрести внешние признаки противоположного пола – низкий голос, увеличение роста волос на лице и тела, избавиться от груди и менструаций.
Обманы восприятия отрицает, поведением не обнаруживает. Суицидальные мысли отрицает. Сон, аппетит достаточные.
При соматическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно, соответствуют женскому фенотипу. Оволосение – по женскому типу. Молочные железы утянуты плотным топом, развиты правильно.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование кариотипа
46ХХ, нормальный женский кариотип
Определение уровня половых гормонов
| *Наименование* | *Результат* | *Норма* |
| Тестостерон | 0.86 нмоль/л | 0,52-1,72 |
| ДГЭА | 5нг/мл | <13 |
| Эстрадиол | 1120 пмоль/л | Фолликулярная фаза 68-1269 |
| ФСГ | 7.93 мЕд/мл | Фолликулярная фаза 1.37-9.90 |
| ЛГ | 1.71 мЕд/мл | Фолликулярная фаза 1.68-15.00 |
| Пролактин | 240 мЕд/мл | 109-557 |
Определение уровня гормонов щитовидной железы
| *Наименование* | *Результат* | *Норма* |
| ТТГ | 1.1мЕд/л | 0,4 -4,0 |
| Т4 своб. | 12.02 пмоль/л | 9,00 – 19,05 |
| Т3 своб. | 3.2 пмоль/л | 2,9 - 4,9 |
Результаты обследования
Психологическое обследование
Образ «Я» определен по маскулинному типу и характеризуется очень высокими значениями маскулинных и низкими фемининных качеств. Пациентка ассоциирует себя с мужским образом. Самоотношение положительное. Представление об образе женщины сформировано на формальном уровне. Отношение к образу женщины с элементами обесценивания. В ситуациях полоролевого взаимодействия демонстрирует маскулиннуюгиперролевую модель поведения. Направленность полового влечения сформирована в сторону женщин.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Транссексуализм
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование кариотипа; определение уровня половых гормонов
- исследование кариотипа
Дифференциальную диагностику транссексуализма необходимо проводить с интерсексуальными расстройствами (синдром Тернера, синдром Клайнфельтера,).
_МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ.– СПб.: «Оверлайд» – 1994. – С.212._
_Методические рекомендации. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И.. Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики введения пациентов. Мет.рек.. 27 стр., __2018 г__._
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 17._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 405-412.__ __2018, Москва. С.7._ - определение уровня половых гормонов
Дифференциальную диагностику транссексуализма необходимо проводить с интерсексуальными расстройствами (врожденной вирилизацией, псевдогермафродитизмом, синдромом андрогенной нечувствительности).
_Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики ведения пациентов. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И. Методические рекомендации, 2018, Москва. С.7._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психологическое обследование
- психологическое обследование
Экспериментально-психологическое обследование состоит из двух частей: общего обследования; исследования психосексуальной сферы. Экспериментально-психологическое исследованиепсихосексуальной сферы может дать представление об индивидуальных особенностях личностных характеристик, отражающих психосексуальную сферу: половое самосознание, сфера личностных смыслов, установок и отношений, связанных с направленностью сексуального влечения, знание которых необходимо для уточнения диагноза.
_МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ.– СПб.: «Оверлайд» – 1994. – С.212._
_Методические рекомендации. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И.. Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики введения пациентов. Мет.рек.. 27 стр., __2018 г__._
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 17._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 405-412._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндокринолога
- эндокринолога
При первичной диагностике расстройств половой идентификации обязательным является осмотр эндокринолога. Осмотр другими специалистами производится, исходя из конкретного случая, по показаниям. Для диагностики интерсексуальных состояний (расстройств, при которых имеются анатомические или физиологические особенности противоположного пола) необходимо проведение комплекса специальных методов обследования с привлечением гинеколога, эндокринолога и генетика.
_Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики ведения пациентов. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И. Методические рекомендации, 2018, Москва. С.18._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Транссексуализм
- Транссексуализм
Транссексуализм выражается в ощущении принадлежности к противоположному полу, желание существовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола. Характерно чувство дискомфорта от своего анатомического пола или неуместности (неадекватности) своей половой принадлежности и стремление к гормональному и хирургическому лечению с целью достичь соответствия между биологическим и душевным полом.
Для постановки диагноза необходимо констатировать существование стойкой транссексуальной идентичности в течение не менее 2 лет. При этом она не должна быть симптомом другого психического заболевания, например, шизофрении, или вторичным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий.
_МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ.– СПб.: «Оверлайд» – 1994. – С.212._
_Методические рекомендации. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И.. Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики введения пациентов. Мет.рек.. 27 стр., 2018 г._
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 17._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 405-412._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: половая дисфория
- половая дисфория
В DSM-V термин "половая дисфория" означает аффективную и/или когнитивную неудовлетворенность личности своим предписанным при рождении полом с критерием длительности в 6 мес.
_МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ.– СПб.: «Оверлайд» – 1994. – С.212._
_Методические рекомендации. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И.. Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики введения пациентов. Мет.рек.. 27 стр., 2018 г._
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 17._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 405-412._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторно
- амбулаторно
Комплекс медико-социальных мероприятий при нарушении половой идентификации включает динамическое наблюдение у сексолога или психиатра в течение не менее года.
Стационарное обследование не является обязательным для постановки диагноза.
У данной пациентки отсутствуют показания для недобровольной госпитализации в психиатрический стационар (согласно с. 29 з-на «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)
_МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ.– СПб.: «Оверлайд» – 1994. – С.212._
_Методические рекомендации. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И.. Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики введения пациентов. Мет.рек.. 27 стр., 2018 г._
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 17._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 405-412._
Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 19.07.2018) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
_Статья 29. Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке_
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4205/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дальнейшее наблюдение у психиатра и сексолога
- дальнейшее наблюдение у психиатра и сексолога
Назначение психофармакотерапии производится при наличии коморбидной психической патологии. В данном случае у пациентки не отмечается коморбидных психических расстройств.
_МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ.– СПб.: «Оверлайд» – 1994. – С.212._
_Методические рекомендации. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И.. Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики введения пациентов. Мет.рек.. 27 стр., 2018 г._
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 17._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 405-412._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходимо наблюдение у психиатра и сексолога не менее 1 года
- необходимо наблюдение у психиатра и сексолога не менее 1 года
Комплекс медико-социальных мероприятий при нарушении половой идентификации включает динамическое наблюдение у сексолога или психиатра в течение не менее года.
_МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ.– СПб.: «Оверлайд» – 1994. – С.212._
_Методические рекомендации. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И.. Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики введения пациентов. Мет.рек.. 27 стр., 2018 г._
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 17._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 405-412._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышение адаптационных возможностей
- повышение адаптационных возможностей
Показаниями к проведению психотерапии является личностная, социальная и сексуальная дезадаптация. Психотерапия показана пациентам с расстройствами половой идентификации на всех этапах смены пола.
_МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ.– СПб.: «Оверлайд» – 1994. – С.212._
_Методические рекомендации. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И.. Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики введения пациентов. Мет.рек.. 27 стр., 2018 г._
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 17._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 405-412._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: получить справку о смене пола установленного образца
- получить справку о смене пола установленного образца
Смена паспортного пола возможна после установления диагноза «Транссексуализм» и получения справки формы № 087/у
Гормональная терапия и хирургическая коррекция не являются обязательными этапами лечебно-реабилитационной помощи при расстройствах половой идентификации.
_МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ.– СПб.: «Оверлайд» – 1994. – С.212._
_Методические рекомендации. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И.. Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики введения пациентов. Мет.рек.. 27 стр., 2018 г._
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 17._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 405-412._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 год
- 1 год
Комплекс медико-социальных мероприятий при нарушении половой идентификации включает динамическое наблюдение у сексолога или психиатра в течение не менее года.
_Психиатрия. Национальное руководство. Гл. редакторы: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г. 2-ое издание. 2018. С. 1221_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врач-психиатр
- врач-психиатр
Рекомендации по смене паспортного пола, а также гормональной и хирургической коррекции даются комиссией по лечебно-реабилитационным мероприятиям при расстройствах половой идентификации. Данные комиссии создаются по регионам при психиатрических и психоневрологических учреждениях, обладающих лицензией на оказание психиатрической, сексологической и психологической помощи. В состав комиссии входят психиатр, сексолог и психолог, обладающие соответствующей квалификацией и опытом работы с лицами с расстройствами половой идентификации не менее 5 лет.
_МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ.– СПб.: «Оверлайд» – 1994. – С.212._
_Методические рекомендации. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н., Ягубов М.И.. Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики введения пациентов. Мет.рек.. 27 стр., 2018 г._
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 17._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 405-412._
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)