Онкология - кейс 45 — задача № 45
Женщина 54 лет обратилась на прием к районному гинекологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 54 лет обратилась на прием к районному гинекологу
Жалобы
На мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне менопаузы
Анамнез заболевания
Мажущие кровянистые выделения из половых путей, беспокоят в течение последних 2 месяцев.
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет, работа в офисе;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* В анамнезе Кесарево сечение.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. +
ECOG 0 +
Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 80 кг. +
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 74 уд/мин. Периферических отеков нет.
Физикальный осмотр: передняя грудная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Периферические л/у (паховые, над/подключичные, подмышечные) не увеличены. +
Гинекологический осмотр: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
PS: влагалище ёмкое, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, длиной 2 см, диаметром 1,5 см. Слизистая оболочка светло-розовая. +
PV: тело матки подвижное, б/болезненное, обычной формы и размеров. Придатки отдельно не определяются. Параметрии не инфильтрированы.
Ректовагинальное исследование: ректовагинальная перегородка не инфильтрирована, ампула прямой кишки свободна.
Результаты обследования
УЗИ органов малого таза
Матка не увеличена, контур ровный, с единичным миоматозным узлом диаметром 1,2 см, в передней стенке п/о рубец (к/с в анамнезе) б/о. Эндометрий + 13 мм, гиперэхогенной структуры, неоднородный, контуры четко не прослеживаются. Возможна инвазия в миометрий. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
Высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома.
Мазки с шейки матки для цитологического анализа
Эктоцервикс: Многослойный плоский эпителий с умеренно выраженными регенераторными изменениями воспалительного генеза – без клеточной атипии, умеренное количество слизи, лейкоцитов, немного эритроцитов.
Эндоцервикс: цервикальный эпителий в умеренном количестве без признаков атипии. Небольшое количество слизи, лейкоцитов, эритроцитов.
Цитограмма соответствует экзоцервициту.
Анализ крови на онкомаркер SCC
SCC -2,4 нг/мл ( норма до 2,5 нг/мл)
Результаты анализа крови на онкомаркер
СA125
СА125 – 14 ед/мл (норма до 35 Ед/мл)
Результаты дополнительных инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
Печень не увеличена, без очаговых образований. Поджелудочная железа, селезенка, без особенностей. Почки обычной формы и размеров, ЧЛС с обеих сторон не расширены. В подвздошных областях и парааортально забрюшинные л/у не увеличены.
Матка не увеличена, контур ровный, с единичным миоматозным узлом диаметром 1,2 см, в передней стенке п/о рубец (к/с в анамнезе) б/о. Эндометрий + 13 мм, гиперэхогенной структуры, неоднородный, контуры четко не прослеживаются. Явных признаков инвазии в миометрий не получено. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Рентгенография органов грудной клетки
В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Сердечная тень отклонена влево.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак тела матки сТ1аN0M0, стадия IА
Оперативное вмешательство
Пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками.
*Гистологическое заключение:* Экстирпированная матка с придатками, разрезанная хирургом по передней поверхности. Матка размерами 8х4,5х3 см, шейка гладкая блестящая, цервикальный канал длиной 2 см. В полости матки по боковой поверхности слева, ближе к границе с цервикальным каналом, определяется образование округлой формы диаметром 0,5 см, возвышающееся над поверхностью на 0,4 см. На остальном протяжении эндометрий высотой 2-3 мм. Матка в области дна толщиной 2 см.
1. Шейка матки.
2. Цервикальный канал.
3. Образование.
4. Эндометрий с истмической зоной и миометрием.
5. Правые придатки.
6. Левые придатки: +
1,2. Шейка матки и цервикальный канал обычного строения, опухолевый рост не обнаружен. +
3,4. В эндометрии разрастание высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы, прорастающей в миометрий на глубину 0,1 см (менее 1/2 толщины эндометрия). Признаков сосудистой инвазии не обнаружено. В миометрии - фокусы аденомиоза с изменениями по типу простой гиперплазии без атипии. +
5,. В левом яичнике видны единичные фолликулярные кисты. В правом белые тела. Маточные трубы с признаками фиброза стромы.
Стадия заболевания
pT1aN0M0 IA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов малого таза; аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
- УЗИ органов малого таза
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «диагностика»
Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза.
_Комментарии_: УЗИ - наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза. Выполнение этого исследования позволяет оценить состояние органов малого таза, распространенность опухолевого процесса в пределах малого таза, оценить состояние регионарных лимфатических узлов
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1) - аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «диагностика»
Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СA125
- СA125
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «лабораторная диагностика»
Рекомендуется выполнить анализ крови на онкомаркер CА-125. Повышение уровня данного маркера является косвенным признаком экстрагенитального распространения опухоли
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
- рентгенография органов грудной клетки
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «Инструментальное обследование»
Рентгенография органов грудной клетки входит в минимальный объем обследования для оценки распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «Инструментальное обследование»
Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
УЗИ - наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза. Выполнение этого исследования позволяет оценить распространенность опухолевого процесса в пределах малого таза, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и возможное метастатическое поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сТ1аN0M0, IА
- сТ1аN0M0, IА
Диагноз установлен на основании:
1. Гистологического исследования биопсии опухоли шейки матки (плоскоклеточный рак)
2. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
3. Рентгенографии органов грудной клетки
На основании полеченных данных мы имеем высокодифференцированную эндометриодную аденокарциному матки, локализованнную в эндометрии (возможна начальная инвазия в миометрий, но менее ½ его толщины). Отдаленные проявления болезни отсутствуют.
По классификации МКБ-Х рак эндометрия (С54.1) относится к злокачественным новообразованиям тела матки (C54)
На основании классификации по системе TNM (UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.) и результатов проведенного исследования, установлена стадия IА .
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «стадирование»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения
- хирургического лечения
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г
При РТМ I стадии рекомендуется начинать лечение с хирургического вмешательства.
Предоперационную ЛТ не проводят.
При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстирпацию матки с придатками
- экстирпацию матки с придатками
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г.
Раздел «Лечение».
Рекомендуемый объем хирургического вмешательства при РТМ I стадии экстирпация матки с придатками.
Показания к проведению лимфодиссекции при эндометриоидном РТМ 1 клинической стадии
|===
|Инвазия +
миомеирия | Степень дифференцировки| Риск лимфогенных метастазов| Тазовая и поясничная лимфаденэктомия
|<1/2| Высокая и умеренная| Низкий |нет
|<1/2 |Низкая |Промежуточный| Возможна для уточнения стадии
|>1/2 |Высокая и умеренная |Промежуточный| Возможна для уточнения стадии
|>1/2| Низкая |Высокий |да
|===
{nbsp}
Так же лимфодиссекция рекомендуется при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме I клинической стадии
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: pT1aN0M0 IA
- pT1aN0M0 IA
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «стадирование»
На основании классификации по системе TNM (UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.) и результатов проведенного исследования, установлена стадия IА
Т1а - опухоль в пределах эндометрия или опухоль с инвазией менее половины толщины миометрия.
Клинических данных за наличие метастазов не получено – N0M0
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкого
- низкого
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «адъювантное лечение»
Группы риска (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015)
|===
|Риск |Описание
|Низкий |Эндометриоидный РТМ, стадия IA, G1—2, +
нет опухолевых эмболов в лимфатических щелях
|Промежуточный| Эндометриоидный РТМ, стадия IB, G1—2, +
нет опухолевых эмболов в лимфатических щелях
|Промежуточный-высокий |Эндометриоидный РТМ стадия IA, G3 стадия IA и IB, G1—2, +
опухолевые эмболы в лимфатических щелях
|Высокий| Эндометриоидный РТМ, стадия IB, G3 +
Эндометриоидный РТМ, стадия II +
Эндометриоидный РТМ, стадия III, без остаточной опухоли +
Неэндометриоидный РТМ любых стадий
|===
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «адъювантное лечение»
Адъювантное лечение эндометриоидного РТМ I стадии следует проводить согласно рекомендациям консенсуса ESGO, ESMO, ESTRO (2015г.)
У пациенток с низким риском прогрессирования проведение адъювантного лечения не требуется, показано динамическое наблюдение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сочетанной ЛТ или удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ
- сочетанной ЛТ или удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «лечение рецидива»
При рецидиве РТМ в культе влагалища или одиночном метастазе во влагалище без предшествующей ЛТ, рекомендуется сочетанная ЛТ или удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища; УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; рентгенография органов грудной клетки
- гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища; УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; рентгенография органов грудной клетки
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «Профилактика»
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
- физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотри взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза рентгенография органов грудной клетки.
- углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза,
рентгенография/КТ грудной клетки) показано при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 46-50
- 46-50
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «лечение»
Суммарная доза достигает 46-50 Гр в режиме фракционирования 2 Гр
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)