Онкология - кейс 44 — задача № 44
Пациентка 33 лет госпитализирована в отделение эндокринологии по направлению из районной поликлиники
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 33 лет госпитализирована в отделение эндокринологии по направлению из районной поликлиники
Жалобы
На эпизодически возникающее повышение АД до 140/90 мм.рт.ст, сопровождающееся головной болью, общей слабостью, на ноющую боль в правой подреберной области
Анамнез заболевания
В течение последних 4-х лет страдает артериальной гипертензией. На фоне терапии Нолипрелом артериальное давление находится на целевом уровне. 2 недели назад в связи с появлением ноющей боли в правом подреберье выполнено УЗИ органов брюшной полости, во время которого выявлена опухоль в проекции правого надпочечника около 9 см в диаметре. Гормонального исследования не проводили. По направлению районного эндокринолога госпитализирована в эндокринологическое отделение многопрофильного стационара
Анамнез жизни
Не работает. Домохозяйка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на медикаменты не испытывает. Профессиональные вредности отрицает.
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания, детские инфекции. Сопутствующие заболевания: Ожирение 2 ст. Гипертоническая болезнь 2 cт. Ретикулярное варикозное расширение вен обеих ног. Хронический гастрит.
Наличие среди ближайших родственников лиц, страдавших онкологическими, эндокринными заболеваниями, туберкулезом отрицает. В возрасте 20 и 23 лет родила здоровых детей путем кесарева сечения. Проблем с зачатием и вынашиванием детей не было. Диспансерные осмотры не проходила.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Масса тела 110 кг, рост 168 см. ИМТ = 39 кг/м2. Кожный покров обычной окраски и влажности, чистый. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Видимые слизистые розовые. Щитовидная железа: не увеличена, узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Молочные железы развиты по женскому типу, выделений из сосков нет, при пальпации узловые образования не определяются. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей.. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Пульс на обеих руках ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 уд/ мин. Периферических отеков нет. АД-120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна во всех отделах. Послеоперационный рубец после лапаротомии по Пфанненштилю без особенностей. Дефектов в апоневрозе передней брюшной стенки нет. Печень перкуторно не увеличена. Поколачивание но пояснице безболезненно с обеих сторон. Дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Проведение малой дексаметазоновой пробы
Малая дексаметазоповая проба: Кортизол 250 нмоль/л (119-618), после приема 1 мг дексаметазона: Кортизол - 45 нмоль/л (11 9-618)
Определение уровня метанефринов
Метанефрин 87 мкг/сут (<320), норметанефрин 186 мкг/сут (< 390)
Результаты обследования
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
В проекции правого надпочечника определяется объемное образование больших размеров 7.9 х 8.6 см с ровным четким контуром, округлой формы, негомогенной структуры, плотностью до 40 ед.Н до контрастирования, усиливающееся до 56 ед.Н в портальной фазе. Компремирующее и оттесняющее прилежащие органы - печень, правую почку.
Печень не увеличена, паренхима гомогенной структуры, 45 ед. Н, сосудистый рисунок дифференцируется. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Селезенка не изменена, 41 ед.Н, гомогенной структуры. Поджелудочная железа обычной формы, положения, имеет дольчатое строение, парапанкреатическая клетчатка сохранена. Желчный пузырь обычной формы, не увеличен, содержимое гомогенно. Почки обычной формы, размеров, сосудистые ножки и паранефральная клетчатка дифференцируются. правый яичник имеет поликистозную структуру, размер до 3.5 см. левый яичник не визуализируется.
*Заключение:* КТ-признаки объемного образования больших размеров в проекции правого надпочечника
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гормональнонеактивный адренокортикальный рак правого надпочечника
Результаты дополнительных инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
В субплевральных отделах легких определяются участки фиброза. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. В нижней доле правого легкого перибронхиально визуализируются структуры типа «дерево с почками». Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, визуализируются множественные цилиндрические бронхоэктазы, наиболее многочисленные в нижней доле правого легкого. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. Кальцинаты в стенках коронарных артерий.
*Заключение:* Диффузный бронхит с бронхоэктазами, бронхиолит
Сцинтиграфия костей
*Заключение:* очагов повышенного накопления РФП в костной ткани не обнаружено
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня метанефринов; проведение малой дексаметазоновой пробы
- определение уровня метанефринов
Наличие артериальной гипертензии в сочетании с опухолью надпочечника требуют исключения катехоламинсекретирующей опухоли (феохромоцитомы), что позволяет заранее провести необходимую предоперационную терапию для контроля артериального давления и максимально снизить риск фатальных нарушений гемодинамики во время оперативного вмешательства.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1) - проведение малой дексаметазоновой пробы
Клиническая картина в виде избыточной массы тела, повышенного артериального давления позволяют заподозрить эндогенный гиперкортицизм, для верификации которого показано проведение малой дексаметазоновой пробы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
- компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволяет получить данные о нативной плотности опухоли надпочечника, способности опухоли накапливать контрастный препарат в артериальную и венозную фазу, способности задерживать контраст в отсроченную фазу. Высокая нативная плотность опухоли, интенсивный захват и задержка контрастного препарата позволяют с высокой вероятностью подозревать злокачественное поражение надпочечника. Кроме того, данные компьютерной томографии позволяю исключить инвазию опухоли в соседние органы и магистральные сосуды, позволяют исключить метастатическое поражение органов брюшной полости.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гормональнонеактивный адренокортикальный рак правого надпочечника
- Гормональнонеактивный адренокортикальный рак правого надпочечника
Учитывая подавление секреции кортизола ниже 50 нмоль/л при проведении малой дексаметазоновой пробы, нормальный уровень метанефринов исключен эндогенный гиперкортицизм и опухоль из мозгового слоя надпочечника, продуцирующая избыточное количество катехоламинов. +
Злокачественная опухоль из коры надпочечника заподозрена с учетом образования больших размеров, характеризующегося по данным КТ высокой нативной плотностью, активным накоплением и задержкой контрастного препарата.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение альдостерон/ренинового соотношения
- определение альдостерон/ренинового соотношения
Определение альдостерон/ренинового соотношения позволяет исключить синдром первичного гиперальдостеронизма и заранее провести необходимую патогенетически обоснованную предоперационную терапию блокаторами минералокортикоидных рецепторов для эффективного контроля артериального давления.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; сцинтиграфия костей
- компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки обладает высокой разрешающей способностью для возможных очаговых изменений в легких и средостении, костных структурах на уровне сканирования.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1) - сцинтиграфия костей
Сцинтиграфия костей позволяет исключить возможное метастатическое поражение скелета.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
- возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
Тотальное выполнение пункционной биопсии опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения результатов дифференциальной диагностики, напротив, привело к росту осложнений, ложноположительным и ложноотрицательным заключениям. В настоящий момент пункция целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечников, где чувствительность цитологического исследования составляет 80–86%.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.4) морфологическая диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая надпочечниковая недостаточность
- острая надпочечниковая недостаточность
Большой размер опухоли надпочечника сопровождается нарушением трофики и некрозом центральных отделов опухоли, что может привести к деструкции питающих опухоль сосудов, обусловливая дальнейшую ишемию ткани опухоли с нарушением продукции гормонов надпочечников.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эноксапарин
- эноксапарин
Применение низкомолекулярных гепаринов патогенетически обосновано для профилактики тромбо-эмболических осложнений в до- и послеоперационном периодах, позволяя эффективно контролировать и управлять системой гемостаза
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапаротомия, правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией
- лапаротомия, правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией
Учитывая, что данные КТ выступают в пользу резектабельности опухоли надпочечника (отсутствуют признаки инвазии опухоли надпочечника в печень, правую почку, нижнюю полую вену, а сама опухоль имеет размер около 9 см, целесообразно проведение открытой операции с целью возможности удаления опухоли надпочечника и аортокавальной лимфаденэктомии, с максимальным соблюдением принципов абластики.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца
- динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца
Учитывая резекцию опухоли в объеме RO, низкий индекс пролиферативной активности, низкий потенциал злокачественности проведение адъювантной терапии митотаном не показано ввиду незначительной противорецидивной эффективности при данной морфологии опухоли и высокой токсичности химиотерапевтического лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.2) химиотерапия АКР
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторное хирургическое лечение
- повторное хирургическое лечение
В случае местного рецидива опухоли при отсутствии отдаленных метастазов, хирургическое лечение позволяет достичь наилучших результатов
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в случае метастатического поражения костей и головного мозга
- в случае метастатического поражения костей и головного мозга
Дистанционная лучевая терапия рекомендована в качестве паллиативной терапии при метастазах АКР в кости и центральную нервную систему
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.4) дистанционная лучевая терапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)