Онкология - кейс 43 — задача № 43
Мужчина, 37 лет, направлен районным онкологом в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 37 лет, направлен районным онкологом в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
Жалобы
Рост опухоли на коже левого плеча
Анамнез заболевания
В течение длительного времени на коже левого плеча пациента существовало пигментное образование. Около 2 месяцев назад пациент отметил изменение цвета и формы образования, по поводу чего обратился к участковому терапевту. После осмотра был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ.
Анамнез жизни
В анамнезе многократные солнечные ожоги, в детском и взрослом возрасте
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 69 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. На поверхности кожи множественные пигментные элементы различного размера, от 1 мм до 1 см, гомогенной коричневой окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Визуальный осмотр всех кожных покровов
* На поверхности кожи спины определяется асимметричное пигментированное узловое образование с периферическим плоским компонентом, размером до 1,5 см, с ровными границами, черно-коричневой окраски, возвышающееся над поверхностью кожи , изъязвленное, не кровоточащее.
* На коже туловища и конечностей многочисленные меланоцитарные невусы, по строению пограничные и внутридермальные, без атипии, множественные элементы лентиго на плечах и спине.
Эпилюминисцентная дерматоскопия
При выполнении эпилюминисцентной дерматоскопии определяется асимметрия пигментации и строения образования, наличие бело-голубых структур, единичные глобулы.
Рентгенография органов грудной клетки
При рентгенографии органов грудной стенки тень средостения не смещена, не расширена, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено
Результаты обследования
Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
*Гистологическое заключение*: Опухоль кожи имеет строение узловой веретеноклеточной меламномы, возникшей на фоне диспластического невуса с 8 митозами на мм2, микроизъязвлением на поверхности, с признаками сосудистой инвазии, участком спонтанной регрессии, со слабовыраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Уровень инвазии по Кларку - 4, толщина по Бреслоу - 6 мм. В краях резекции кожи элементов опухолевого роста нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Меланома кожи спины T4bN0M0
Результат обследования
УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, МРТ головного мозга, общий и биохимический анализы крови, биопсия сторожевого лимфоузла, молекулярно-генетическое исследование на мутации в гене BRAF
По данным ПЭТ-КТ в режиме «все тело» не выявлено патологической метаболической активности, подозрительной на метастазы. +
По данным УЗИ периферических лимфоузлов, метастазов в лимфоузлы не выявлено. +
По данным МРТ головного мозга метастазов не выявлено. +
В общем и биохимическом анализе крови без клинически значимых отклонений. +
Выявлена активирующая мутация BRAF V600E/ +
При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании сторожевого лимфатического лимфоузла из левой подмышечной области не выявлено микрометастазов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эпилюминисцентная дерматоскопия; визуальный осмотр всех кожных покровов
- эпилюминисцентная дерматоскопия
Использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное облседование (стр.24).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
(2) - визуальный осмотр всех кожных покровов
При первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи настоятельно рекомендуется расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное облседование (стр.24).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
- эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
* Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3 см). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований.
* Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений.
Комментарий: Эксцизионная биопсия подозрительного плоского пигментного образования кожи может быть безопасно выполнена с использованием местной инфильтрационной анестезии. При этом рекомендуется избегать повреждений удаляемого новообразования до его иссечения
* В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки до 4-8 недель в зависимости от гистологических характеристик опухоли (см. раздел 3.1 «Лечение локальных стадий заболевания (I-II)»).
* Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры.
Обязательные характеристики:
1. определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
2. определение уровня инвазии по Кларку;
3. указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
4. определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
5. оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток
6. наличие транзиторных или сателлитных метастазов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.5. Биопсия (стр.29).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Меланома кожи спины T4bN0M0
- Меланома кожи спины T4bN0M0
По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи.
По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 6 мм по Бреслоу, Кларк IV, c изъязвлением (pT4b)
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Раздел 1.5.2. Стадирование (стр.14).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, МРТ головного мозга, общий и биохимический анализы крови, биопсия сторожевого лимфоузла, молекулярно-генетическое исследование на мутации в гене BRAF
- УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, МРТ головного мозга, общий и биохимический анализы крови, биопсия сторожевого лимфоузла, молекулярно-генетическое исследование на мутации в гене BRAF
В отсутствие симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|IIA |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет
|IIB, IIC, III |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
|IV |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом
a|1. ЛДГ
2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
|===
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (стр.25).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарных
- стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 604н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания”
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое
- хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (стр.31).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 2 см.
- реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 2 см.
* Рекомендуется выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи
+
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).
* Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины опухоли. В настоящее время при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы:
+
- 0,5 см для меланомы in situ;
- 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
- 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм.
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)
_Комментарий_: Модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины .
* Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4-8 недели (см. также раздел 2.5. «Биопсия»)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (стр.31).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотики
- антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: T 4b N 0 M 0. Стадия IIC
- T 4b N 0 M 0. Стадия IIC
T - первичная опухоль. Опухоль 6,0 - мм по Бреслоу, c изъязвлением, Кларк IV. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
По данным TNM/AJCC классификации (8-е издание 2018г)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Раздел 1.5.2. Стадирование (стр.14).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение адьювантной иммунотерапии препаратами интерферона-альфа, либо динамическое наблюдение
- проведение адьювантной иммунотерапии препаратами интерферона-альфа, либо динамическое наблюдение
Больные с высоким риском прогрессирования заболевания (IIB–III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов)
Наблюдение за данной группой больных, не имеющих клинических признаков заболевания, рекомендовано не реже 1 раза в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно. Обследование включает в себя:
* физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов;
* инструментальное обследование (РГ ОГК, УЗИ органов брюшной полости, периферических и отдаленных лимфоузлов); по показаниям: КТ органов грудной клетки, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием;
* у пациентов с впервые выявленными отдаленными метастазами рекомендовано выполнение МРТ головного мозга с в/в контрастированием для исключения метастатического поражения головного мозга. +
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)
_Комментарий_: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей кожи.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.3. Рекомендации по проведению адьюватной терапии меланомы кожи (стр. 37)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: множественные солнечные ожоги
- множественные солнечные ожоги
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология и патогенез (стр.9).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
- 1 раз в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
Больные с высоким риском прогрессирования заболевания (IIB–III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов) стр. 57 57 Наблюдение за данной группой больных, не имеющих клинических признаков заболевания, рекомендовано не реже 1 раза в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно. Обследование включает в себя: • физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов; • инструментальное обследование (РГ ОГК, УЗИ органов брюшной полости, периферических и отдаленных лимфоузлов); по показаниям: КТ органов грудной клетки, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием;
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 56
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)