Онкология - кейс 42 — задача № 42
Пациент 61 года обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 61 года обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, нарушение координации движений.
Анамнез заболевания
Болеет с 2016 года, когда стали беспокоить проблемы с пищеварением (боли, изжога). При гастродуоденоскопии был обнаружен рак шейного и грудного отдела пищевода. Цитологическое заключение: плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению высокой степени дифференцировки.
Хирургическое лечение не проводилось. +
Первым этапом больной получал 3-курса ПХТ (паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в 1 день., цисплатин 75 мг/м2 внутривенно в 1 день, капецитабин 1800 мг/м2 внутрь в 1-14 дни). По результатам обследования, полный клинический эффект. +
С 18.06.2016 года в онкологическом центре проведено комбинированное лечение: лучевая терапия на область пищевода, лимфоузлов средостения, шейно-надключичную область по 2Гр до СОД 46Гр (+14Гр на первичную опухоль)+ ПХТ по схеме: паклитаксел 50 мг/м2+карбоплатин AUC=2, еженедельно. По данным комплексного обследования через 3 месяца после проведенного лечения, данных за продолженный рост опухоли не выявлено.
В марте 2018 года появились жалобы на головные боли. Позже присоединились головокружение и шаткость походки. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства было рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга при котором обнаружено опухолевое образование в левой гемисфере мозжечка с выраженным перифокальным отеком. Больной направлен в онкологический центр на дообследование и лечение. Получал противоотёчную терапию (Дексаметазон 8 мг в сутки), симптоматика частично регрессировала.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: хронический бронхит курильщика.
* Курит 40 лет по 1 пачке в день, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 80 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 67/мин, АД 130/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: в сознании, ориентирован. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Мозжечковая левосторонняя симптоматика (легкий горизонтальный нистагм, координаторные пробы выполняет с промахиванием слева, в позе Ромберга неустойчивость. Менингеальные симптомы отрицательные.
Результаты инструментальных методов обследования
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в левой гемисфере мозжечка определяется объемное образование солидно-кистозной структуры, размерами до 2,5х3,0 см с выраженной зоной перифокального отека, компрессией IV желудочка. Указанное образование накапливает контрастный препарат.
*Заключение*: МР-картина объемного образования указанной локализации.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Определяются очаг с активной метаболической активностью, в левой лобно-теменной области. ИН (индекс накопления радиофармпрепарата) более 2,5. Полученные данные свидетельствуют о наличии очага активной опухолевой ткани в головном мозге.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов
Печень не увеличена, КВР правой доли 14.5см. Контуры ровные, структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. В области ворот печени без патологических образований. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Селезенка в размерах не увеличена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Патологических изменений лёгочного рисунка не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно.
Выпота в плевральных полостях не выявлено.
*Заключение:* патологических изменений в органах грудной клетки не выявлено.
Эзофагогастродуоденофиброскопия
Данных за прогрессирование процесса не получено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левой гемисфере мозжечка
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
- МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 {plus} контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденофиброскопия; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
- эзофагогастродуоденофиброскопия
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода RUSSCO (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018г.
(1) - рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузловДля исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левой гемисфере мозжечка
- Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левой гемисфере мозжечка
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2016 году пациент проходил лечение по поводу рака пищевода.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения левой гемисферы мозжечка.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, мозжечковая симптоматика.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологического исследования
- морфологического исследования
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть
единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неврологического дефицита
- неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевая терапия
- лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапии
- химиотерапии
Проведение послеоперационной химиолучевой терапии рекомендовано пациентам в удовлетворительном состоянии при наличии микро- или макроскопической резидуальной опухоли.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак пищевода (2018 г.), раздел 3.2. Химиотерапия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак пищевода (2018 г.)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
- каждые 2–3 месяца
После окончания курса ЛТ должны быть назначены контрольные МРТ (через 2–4 нед. после окончания ЛТ, а затем — каждые 2–3 месяца в течение 2–3 лет). Рецидивы глиом G II требуют оценки возможности повторного хирургического лечения, а также изменения степени анаплазии (в случае повторной операции — по биопсии, или на основании данных ПЭТ / КТ с аминокислотами). При планировании лечения учитываются, какие методы были использованы ранее (применялись ли лучевая и / или химиотерапия, был ли достигнут полный ответ на лечение), а также их молекулярно-генетический профиль — наличие мутаций IDH 1,2, 1p / 19q коделеции. При отсутствии последних, используются те же режимы лечения, что и при рецидивах злокачественных глиом.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
- МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца.
Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано
- рекомендовано
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 4. Реабилитация.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонистов 5-НТ3 рецепторов
- антагонистов 5-НТ3 рецепторов
Рекомендовано назначение ондансетрона в дозе 8-16 мг за 30–60 минут до начала химиотерапии. Антиэметогенное действие антагонистов 5—НТ3 рецепторов усиливается при комбинации с дексаметазоном с целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае МГМ меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO, раздел Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты
3.2.1.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)