Лечебное дело - кейс 45 — задача № 45

На ФАП обратилась женщина 40 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На ФАП обратилась женщина 40 лет.

Жалобы

на тупую боль в поясничной области с правой стороны, частое мочеиспускание, полиурию, температуру 37,20С, умеренную головную боль, небольшую жажду, слабость.

Анамнез заболевания

Эпизоды озноба, неприятных ощущений в поясничной области справа, частого мочеиспускания и полиурии, субфебрильной температуры беспокоят около 3 лет, 1-2 раза в год, особенно во время ОРВИ, переохлаждения. Самостоятельно принимала ампициллин и мочегонный сбор с улучшением. Во время второй беременности (роды 9 лет назад) в моче отмечалось наличие небольшого количества белка и повышенный уровень лейкоцитов. Лечилась мочегонными травами, за медицинской помощью не обращалась. Настоящее ухудшение состояния связывает с перенесенным ОРВИ неделю назад.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась соответственно возрасту

* Профессия: бухгалтер

* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, Наследственность: у матери –ИБС, у отца- сахарный диабет.

* Гинекологический анамнез -беременности 2, роды 2

* Вредные привычки: отрицает

* Аллергоанамнез: не отягощен

* Ведет малоподвижный образ жизни.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура 37,1оС. Рост 170 см, масса тела 72 кг. ИМТ 24,9 кг/м2. Кожные покровы лица бледноватые, отмечается небольшая отечность под глазами. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 19 в 1 мин. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, площадь 2 см2. Границы относительной сердечной тупости; правая – в 4 межреберье по правому краю грудины, верхняя – по левой срединно-ключичной линии на уровне 3 ребра, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, совпадает с верхушечным толчком. Тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 75 в 1 мин, АД 125/90 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 82 в минуту. Живот мягкий, отмечается умеренная болезненность при пальпации в проекции правой почки. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого слабо положителен с правой стороны. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий (клинический) анализ мочи

Показатели	Результат
Цвет	Желтый
Прозрачность	Неполная
Относительная плотность	1015
Реакция	слабощелочная
Белок	0,033 г/л
Глюкоза	нет
Кетоновые тела	нет
Эпителий:
плоский	3-4 в п/зр
Лейкоциты	8-10 в п/зр
Эритроциты:
измененные	1-2 в п/зр
неизмененные
Цилиндры:	0
Слизь	нет
Соли	нет
Бактерии	{plus}

Бактериологический анализ мочи

155×КОЕ/мл. (менее 104×КОЕ/мл)

Общий (клинический) анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л	4,2	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	121	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	37	м. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,86	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	81	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	31	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	34,4	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	4	2-12
Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л	260	180-320
Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л	11,1	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	2
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	52
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	38
19-37	Моноциты, %	6
2-10	СОЭ, мм/ч	18
м.2-10

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма	Ед. изм.
Белок общий	72	63-87	г/л
Креатинин	85	44 - 115	мкмоль/л
Мочевина	5,9	2,5 - 8,3	ммоль/л
Мочевая кислота	187	120 - 430	мкмоль/л.
Холестерин общий	4,7	3,3 - 5, 8	ммоль/л
ЛПНП	2,4	<3 ммоль/л, < 1,8 у больных ИБС	ммоль/л
ЛПВП	1,8	>1,2	ммоль/л
Глюкоза	4,3	3,5 - 6,2	ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин	4,9	<6,5	%
Билирубин общий	15	8,49 - 20,58	мкмоль/л
Билирубин прямой	3,4	2,2 - 5,1	мкмоль/л
Триглицериды	1,3	менее 1,7	ммоль/л
АСТ	29	до 42	Ед/л
АЛТ	28	до 38	Ед/л
Калий	4,8	3,35 - 5,35	ммоль/л
Натрий	143	130 - 155	ммоль/л

Исследование кала на скрытую кровь

Реакция кала на скрытую кровь отрицательная

Исследование уровня натрийуретического пептида

105 пг/мл (N - менее 125 пг/мл)

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ (ультразвуковое исследование) почек

Правая почка расположена нормально, в размерах не увеличена, размер 89х40 мм, толщина паренхимы 18 мм (N до 13 мм), контуры ровные, четкие, эхогенность паренхимы обычная, эхогенность паренхимы и синуса однородная. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не обнаружено. +
Левая почка расположена нормально, в размерах не увеличена, размер 85х35 мм, толщина паренхимы 13 мм, контуры ровные, четкие, эхогенность паренхимы обычная, эхогенность паренхимы и синуса однородная. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не обнаружено. +
Мочеточники не визуализируются. Область надпочечников не изменена.

Заключение из исходной задачи