Онкология - кейс 219 — задача № 219

Правильный ответ: трансторакальная пункция образования

• трансторакальная пункция образования

  При подозрении на N2 рекомендуется морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала рекомендуется ПЭТ-КТ.
  
  Рекомендуется уточнение морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. Раздел 2.4 инструментальная диагностика стр. 14 Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR; молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1

• молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR

  При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  (1)

• молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1

  При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b

• С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b

  * Данные УЗИ и КТ органов брюшной полости
  * Данные бронхоскопии
  * Морфологическое исследование
  * Классификация злокачественных новообразований TNM8
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  Раздел 1.6 классификация стр. 8; Раздел 1.7 стадирование стр. 9
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: выполнение ортопедического пособия

• выполнение ортопедического пособия

  С учетом наличия симптомов со стороны метастатического очага, потенциальной угрозы сдавления спинного мозга выполнение ортопедического пособия позволит создать условия для проведения последующего противоопухолевого лечения, а также улучшит качество жизни пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы

• таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы

  При генерализованном раке легкого с наличием активирующих мутаций в гене EGFR основным видом терапии 1 линии является применение ингибиторов тирозинкиназы 1,2 или 3 поколения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: афатиниб

• афатиниб

  Для пациентов с мутациями гена гена EGFR в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитини, эрлотиниб, афатинию, осимертиниб). При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
  Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: осимертиниб

• осимертиниб

  Механизм действия
  
  Осимертиниб является ингибитором тирозинкиназы. Это необратимый ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), эффективный при наличии сенсибилизирующих мутаций гена EGFR и мутации Т790М, связанной с развитием резистентности к ингибиторам тирозинкиназы.
  
  Инструкция к препарату
  
  Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии, раздел «Поддерживающая терапия в онкологии» (2018)

Правильный ответ: системного или симптомного прогрессирования заболевания

• системного или симптомного прогрессирования заболевания

  Рекомендуется проведение молекулярно-направленной (таргетной) терапии непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) рекомендуется продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной ЛТ или хирургическим удалением солитарного очага. Рекомендуется проводить лечение до прогрессирования заболевания и при бессимптомном прогрессировании может быть продолжено до появления симптомов заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
  Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: кожная токсичность (пустулезная сыпь)

• кожная токсичность (пустулезная сыпь)

  Гефитиниб: Побочные эффекты:
  
  Наиболее частыми нежелательными явлениями, наблюдаемыми более чем в 20% случаев, являлись диарея, кожная (в т.ч. угревая) сыпь, зуд, сухости кожи. Обычно неблагоприятные реакции появляются в течение первого месяца применения препарата и, как правило, обратимы.
  
  Эрлотиниб: Дерматологические реакции: очень часто - сыпь, сухость кожи, зуд, алопеция; часто - паронихии, трещины кожи, как правило, не носящие серьезного характера, в большинстве случаев ассоциированные с сыпью и сухостью кожи; нечасто – гиперпигментация, гирсутизм, изменения ресниц/бровей, ломкость и расслоение ногтей, зарегистрированы случаи буллезного эксфолиативного и сопровождающегося образованием волдырей поражения кожи, включая очень редкие случаи подозрения на развитие синдрома Стивенса-Джонсона (токсического эпидермального некролиза) в некоторых случаях с летальным исходом.
  
  Афатиниб: Побочные эффекты:Центральная и периферическая нервная система: быстрая утомляемость, общая слабость, нарушение вкусовой чувствительности. Кроветворная система: анемия, лейкопения. Сердечно-сосудистая система: развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхательная система: ринорея, носовые кровотечения, одышка, кашель, дистресс-синдром. Органы чувств: конъюнктивит, "синдром сухого глаза". Костно-мышечная система: боль в пояснице, спазмы мышц. Пищеварительная система: диарея. Кожа: сыпь, акне, сухость кожи, патологические изменения ногтей. Обмен веществ: снижение аппетита, уменьшение массы тела, обезвоживание. Аллергические реакции.
  
  Осиметриниб: Побочные эффекты:Информация о профиле безопасности препарата Тагриссо отражает опыт его применения у 690 пациентов НМРЛ с мутацией Т790М, которые ранее получали терапию ингибитором тирозинкиназы EGFR. Все эти пациенты принимали препарат в дозе 80 мг в сутки в рандомизированном исследовании III фазы (вторая линия терапии в исследовании AURA 3) и двух исследованиях, проводимых в одной группе (AURAex и вторая или последующие линии терапии в исследовании AURA 2). Большинство нежелательных реакций были 1 или 2 степени тяжести. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями были диарея (44%) и сыпь (41%). Нежелательные явления 3 и 4 степени тяжести в обоих исследованиях составили 26% и 2%, соответственно, 2,3% пациентов, получавших препарат Тагриссо в дозе 80 мг в сутки, потребовалось снижение дозы из-за развития нежелательных лекарственных реакций. У 6,5% пациентов терапия была прекращена из-за развития нежелательных реакций или отклонений в лабораторных показателях.
  
  Инструкция к препаратам
  Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии, раздел «Поддерживающая терапия в онкологии» (2018)

Правильный ответ: T790M (20 экзон)

• T790M (20 экзон)

  У пациентов с драйверной мутацией EGFR и прогрессированием на фоне таргетной терапии необходимо определить характер прогрессирования: системное, индолентное или локальное (олигопрогрессия). При системном прогрессирование, пациенты с ECOG 0-1: рекомендуется определение мутации Т790М
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
  Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: РЭА, СА 125, CYFRA 21-1

• РЭА, СА 125, CYFRA 21-1

  Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого , в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака SCC, РЭА при плоскоклеточном; РЭА, СА 125, CYFRA 21-1 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
  Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: >50

• >50

  В качестве иммунотерапии 1 линии рекомендуется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1>=50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK\ROS1.
  
  * Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  +
  Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
  
  (1)
  
  * Инструкция к препарату