Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 843 — задача № 843

Правильный ответ: не требует дополнительного обследования

• не требует дополнительного обследования

  Обследования: в большинстве случаев, дополнительных обследований ребенку с ОРВИ не требуется
  
  Лечение: ОРВИ, в большинстве случаев, носит доброкачественный характер, разрешается в течение 10 дней и не всегда требует назначения медикаментов.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: должна включать отоскопию

• должна включать отоскопию

  • Учитывая высокую частоту острого среднего отита у детей с ринитом, рекомендовано рассмотреть проведение осмотра органа слуха (отоскопии) пациентам с ринитом, особенно при наличии лихорадки [16]. В сложных или сомнительных случаях показан прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный.
  
  (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).
  
  Комментарии: Отоскопия должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента, наряду с аускультацией, перкуссией и т.д.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Острый назофарингит

• Острый назофарингит

  Заболевание обычно начинается остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [6]. Нарастание уровня лихорадки в течение болезни, симптомы бактериальной интоксикации у ребенка должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения нередко бывает при развитии острого среднего отита на фоне продолжительного насморка.
  
  *Назофарингит*
  
  Для назофарингита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель.
  При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.
  У грудных детей на фоне выраженного затруднения носового дыхания могут отмечаться беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются симптомы ринита (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1-й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже - головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня) [8].
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)
  
  В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термины «острый назофарингит» или «острый ларингит», или «острый фарингит», поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. Клинические рекомендации по ведению детей с острым тонзиллитом, острым бронхитом, острым бронхиолитом и обструктивным ларинготрахеитом).
  
  (2)

Правильный ответ: амбулаторное лечение в условиях ОВП

• амбулаторное лечение в условиях ОВП

  Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром.
  
  Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.
  
  Стационарное лечение (госпитализация) может потребоваться при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: симптоматической терапии

• симптоматической терапии

  Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, наиболее часто встречающаяся и в большинстве случаев самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)
  
  ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.
  
  (2)
  
  * Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [3, 67, 68].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).
  
  Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.
  
  (3)

Правильный ответ: отсутствием к ней показаний

• отсутствием к ней показаний

  • Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [3, 67, 68].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).
  
  Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствием показаний к ней

• отсутствием показаний к ней

  ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.
  
  * Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [20]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир** с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [20].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).
  
  Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Однозначные данные, подтверждающие противовирусную эффективность и безопасность применения у детей других лекарственных препаратов, а том числе иммуномодуляторов со стимулирующим действием, получивших широкое распространение в РФ, в настоящее время отсутствуют [21-51].
  
  * Рекомендовано рассмотреть назначение не позднее 1-2-го дня болезни топических форм интерферона-альфа** с терапевтической целью, однако, надежных доказательств противовирусной эффективности и безопасности для детей у этих препаратов нет [52-65].
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 39°С

• 39°С

  Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39-39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [4, 7, 14].
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ибупрофена

• ибупрофена

  • С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата – парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен{asterisk}{asterisk} до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [4, 7, 73, 74].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).
  
  Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39-39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [4, 7, 14].
  
  Парацетамол{asterisk}{asterisk} и ибупрофен{asterisk}{asterisk} могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения. Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного жаропонижающего лекарственного препарата на другой, продолжив монотерапию. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств [75].
  Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке - вовремя распознать бактериальную инфекцию. Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.
  
  * У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту{asterisk}{asterisk} и нимесулид в связи высоким риском развития нежелательных реакций [73].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5).
  
  * Не рекомендуется использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [76, 77].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5).
  
  Комментарий: Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бутамират

• бутамират

  • Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [78, 79].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).
  
  Комментарии: При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует [78].
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Инкубационный период большинства вирусных болезней – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2-х недель.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тщательному мытью рук после контакта с больным

• тщательному мытью рук после контакта с больным

  * Рекомендуется проведение профилактических мероприятий, препятствующих распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным, ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в медицинских организациях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец, в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания [84].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).
  
  * Профилактика большинства вирусных инфекций остается сегодня неспецифической, поскольку вакцин против всех респираторных вирусов пока нет. Вместе с тем рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес, которая снижает заболеваемость [85].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)