Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больная Е., 35 лет, осматривается терапевтом дома

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная Е., 35 лет, осматривается терапевтом дома

Жалобы

На кашель с выделением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 39,0°С, одышку при незначительной нагрузке, боль в нижних отделах левой половине грудной клетки, выраженную общую слабость, головокружение, значительное снижение работоспособности.

Анамнез заболевания

Заболела внезапно после переохлаждения, 4 дня назад. Стал беспокоить непродуктивный кашель, повысилась температура тела до 38°С. Через сутки при кашле стала выделяться мокрота желто-зеленого цвета, еще через день появилась боль в нижних отделах грудной клетки слева, температура тела повысилась до 39°С, стала беспокоить сильная слабость, появилась одышка при небольшой нагрузке. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала парацетамол, противовирусный препарат – без эффекта.

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально
• Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит
• Наследственность не отягощена.
• Вредные привычки: не имеет

Объективный статус

Состояние тяжелое. Вес 65 кг, рост 175 см. Кожные покровы нормальной окраски. Цианоз губ, акроцианоз. При пальпации грудной клетки слева в нижних отделах - усиление голосового дрожания, при перкуссии в этой же области определяется укорочение звука и выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, бронхиальное дыхание. Частота дыхания 31 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 120 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Результат	Гемоглобин (г/л)	130,0 - 160,0
122,0	Гематокрит (%)	35,0 - 47,0
41,7	Лейкоциты (х109)	4,00 - 9,00
20,5	Эритроциты (х1012)	4,00 - 5,70
4,5	Тромбоциты (х109)	150,0 - 320,0
300,0	Ср.объем эритроцита (фл)	80,0 - 97,0
93,2	Ср.содерж.гемоглобина (пг)	28,0 - 35,0
31,2	Ср.конц.гемоглобина (г/л)	330 - 360
320	Инд.распр.эр-тов коэф.вар. (%)	11,50 - 14,50
12,30	Средний объем тромбоцита (фл)	7,40 - 10,40
7,50	Тромбоцитокрит (%)	0,150 - 0,400
	Лимфоциты абс.	1,20 - 3,50
2,0	Моноциты абс.	0,10 - 1,00
0,4	Гранулоциты абс.	1,20 - 7,00
	Нейтрофилы абс.	2,04 - 5,80
5,6	Эозинофилы абс.	0,02 - 0,30
0,22	Базофилы абс.	0,00 - 0,07
0,05	Лимфоциты (%)	17,0 - 48,0
29	Моноциты (%)	2,0 - 10,0
2	Гранулоциты (%)	42,00 - 80,00
70	Нейтрофилы (%)	48,00 - 78,00
80	Эозинофилы (%)	0,0 - 6,0
	Базофилы (%)	0,0 - 1,0
1	СОЭ по Панченкову (мм/ч)	2 - 20
36	===

Биохимический анализ крови

===	Наименование	Результат
Норма	Мочевина ммоль/л	16,1
2,8-7,2	Креатинин мкмоль/л	87
74-110	Глюкоза ммоль/л	4,3
3,3-6,0	Общий белок г/л	75
66- 83	Альбумин г/л	41
35- 52	Калий ммоль/л	4,6
3,5- 5,1	Натрий ммоль/л	140
136-145	Общий билирубин мкмоль/л	19
0,5-21	===

Исследование уровня С-реактивного белка

Уровень С-реактивного белка 75 мг/л +
(норма 0-1 мг/л)

Общий анализ мочи

===	Наименование	Результат
Норма	Белок (г/л)	0
0 - 0,1	Глюкоза (ммоль/л)	0
не обнаружено	Уробилиноген (мкмоль/л)	0
не обнаружено	Относительная плотность	1015
1003 - 1030	Лейкоциты	1 в позе зрения
до 3 в поле зрения	Эритроциты	0
1-2 в поле зрения	===

Определение уровня гликированного гемоглобина

5 % +
Норма: менее 7%

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях

Определяется консолидация, занимающая всю нижнюю долю левого легкого.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Внебольничная бактериальная левосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения неуточненной этиологии