Неврология - кейс 16 — задача № 16

Мужчина 38 лет госпитализирован бригадой СМП в состоянии средней степени тяжести.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 38 лет госпитализирован бригадой СМП в состоянии средней степени тяжести.

Жалобы

На интенсивную диффузную головную боль, локализующуюся по центру головы, стреляющего характера, непроизвольные подергивания в левой ноге, продолжающиеся в течение 2-3 мин.

Анамнез заболевания

Заболел остро, 2 дня назад, находясь за рулем автомобиля. Резко заболела голова, боль носила распирающий характер и локализовалась в центре головы. На машине доехал до поликлиники, был осмотрен неврологом, назначены обезболивающие препараты. Несмотря на лечение, болевой синдром уменьшался на непродолжительное время, а сегодня утром в левой ноге появились непроизвольные подергивания, которые длились в течение 2 мин. Подобный эпизод повторился дважды, в связи с чем, больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

Работает, до настоящего заболевания считал себя здоровым человеком.

Объективный статус

При поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Высыпаний нет. Нормостенический тип телосложения, умеренного питания. Лимфатические узлы не увеличены. Рост 182 см. Вес 92 кг. Температура тела 37,20С, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 75 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится с 2-х сторон, ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Перистальтика сохранена. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь не пальпируется.

Неврологический статус: сознание ясное. Речь правильная, инструкции выполняет, ориентирован в пространстве, времени и личности. Менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговые нервы:
1 – Обоняние не нарушено. +
2 – зрение сохранено. Поля зрения ориентировочным методом не изменены. +
3, 4 ,6 – Глазные щели D=S, зрачки равны, реакция на свет сохранена с двух сторон. + Подвижность глазных яблок в полном объеме. Косоглазия нет. +
5 – Корнеальный рефлекс D=S, точки выхода тройничного нерва безболезненны с двух сторон. +
7 - Мимика симметричная. +
8 - Слух сохранен, нистагма нет. +
9, 10 - Глотание не нарушено. Небный и глоточный рефлексы сохранены. +
11 – Положение головы не нарушено. +
12 - Язык по средней линии. Парезов нет. +
Сухожильные рефлексы D=S, живые, зоны не расширены. Симптом Бабинского слева. Брюшные рефлексы живые с двух сторон. Нарушений чувствительности нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно двух сторон.

Результаты обследования

МРТ и МР-флебография головного мозга

*Заключение:* МР-признаки тромбоза верхнего сагиттального и прямого синусов и тромбоза поверхностных дренирующих вен лобных областей с двух сторон.

Заключение из исходной задачи