Гериатрия - кейс 121 — задача № 121

Правильные ответы: спирометрия с проведением бронходилатационного теста; регистрация ЭКГ в 12 отведениях; рентгенография органов грудной клетки; проведение пульсоксиметрии

• спирометрия с проведением бронходилатационного теста

  У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при выявлении исходных признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения постбронходилатационного показателя и степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
  
  (2)

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях

  У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, необходимо проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН). ХОБЛ признается фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН (застой в малом круге кровообращения, набухание яремных вен, отеки), оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (Электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), рентгенография легких (код НМУ – А06.09.007), натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP) для подтверждения/исключения диагноза ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: ЭКГ в стандартных отведениях. ВП помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (ОКС).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• проведение пульсоксиметрии

  Всем пациентам с ХОБЛ и всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: исследование креатинина и мочевины; исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови; бактериоскопия и культуральное исследование мокроты; общий (клинический) анализ крови; исследование трансаминаз

• исследование креатинина и мочевины

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинамино-трансферазы в крови) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы – для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• общий (клинический) анализ крови

  Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• исследование трансаминаз

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинамино-трансферазы в крови) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого

• Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого

  Диагноз "Пневмония" может быть заподозрен на основании клинических данных:
  
  * жалоб на слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 о С,
  * боль в правой половине грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле,
  * нарастание одышки и интенсивности кашля, носящего приступообразный малопродуктивный характер с отделением слизисто-гнойной вязкой мокроты;
  * данных анамнеза - ухудшение его самочувствия после переохлаждения,
  * данных осмотра: диффузный цианоз, отставание правой половины грудной клетки при глубоком дыхании, ослабление голосового дрожания, коробочный звук при перкуссии с притуплением над нижней долей правого легкого. При аускультации дыхание жесткое, ослабленное над нижней долей правого легкого. Там же выслушиваются мелкопузырчатые влажные звучные хрипы. ЧДД - 26 в минуту. При аускультации акцент II тона над легочным стволом. АД 110 / 70 мм рт. ст. ЧСС = PS = 110 в минуту.
  * лабораторного воспалительного синдрома (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускорением СОЭ), помимо наличия физикальных данных и клинических синдромов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Диагноз пневмонии подтверждается рентгенологическими данными (очаговая инфильтрация легочной ткани в нижней доле справа)
  
  Пневмония внебольничная, так как развилась вне стационара
  
  (2)

Правильный ответ: рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации

• рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации

  Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
  
  * остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
  
  * кашель с мокротой;
  
  * физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  * лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: CURB/CRB-65

• CURB/CRB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
  
  1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; +
  2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; +
  3) тахипноэ ≥ 30/мин; +
  4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; +
  5) возраст больного ≥ 65 лет.
  
  Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение 3). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.
  
  (2)

Правильный ответ: стационара

• стационара

  При применении алгоритма оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65 пациент набрал 2 балла (возраст, повышенный уровень мочевины), что является показанием для госпитализации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Больному необходимо обследование и лечение в условиях стационара –невозможность обследования и выполнения всех врачебных предписаний в амбулаторно-поликлинических условиях, необходимость круглосуточного врачебного наблюдения, возраст 70 лет, тяжелые сопутствующие заболевания (полиморбидность).
  
  (2)
  
  Кроме того, у больного имеется потребность в респираторной поддержке SрO2 < 88% (при дыхании воздухом)
  
  (3)

Правильный ответ: эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиля  антибиотикорезистентности

• эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиля  антибиотикорезистентности

  Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиля АБР.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллин +клавулановая кислота

• амоксициллин +клавулановая кислота

  Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокарил и эртапенем.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ. Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: парентеральных

• парентеральных

  Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (АБТ ВП) у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; необходимо внутривенное введение АБП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: оксигенотерапия

• оксигенотерапия

  При пульсоксиметрии выявлено снижение насыщения крови кислородом: SaO2 86%, что указывает на дыхательную недостаточность 2 степени.
  
  При SрO2 < 90% или PaO2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  При проведении респираторной поддержки больным ВП рекомендуется поддерживать целевые значения SрO2 92-96% и PaO2 65-80 мм рт.ст. (для пациентов с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями – SрO2 88-92% и PaO2 55-80 мм рт. ст.) для уменьшения летальности.
  
  (2)

Правильный ответ: вакцинацию против пневмококковой инфекции и гриппа

• вакцинацию против пневмококковой инфекции и гриппа

  Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)