Нефрология - кейс 30 — задача № 30
Беременная пациентка 23 лет, домохозяйка, пришла на прием к врачу-нефрологу по направлению из женской консультации по месту жительства. Срок беременности 14 недель.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная пациентка 23 лет, домохозяйка, пришла на прием к врачу-нефрологу по направлению из женской консультации по месту жительства. Срок беременности 14 недель.
Жалобы
Не предъявляет.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции - ветряная оспа
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: отрицает
Анамнез жизни
С подросткового возраста отмечала редкие (не чаще 1 раза в 3-4 года) эпизоды мочевой инфекции по типу острого цистита (рези при мочеиспускании), купируемые приемом фосфомицина (Монурала) 3 гр; последнее обострение - около 2 лет назад. В настоящее время 1-я беременность 14-15 недель. При обследовании на сроке 13 недель в общем анализе мочи изменений не выявлено, но в посеве мочи отмечается рост Escherichia coli 10х6 КОЕ/мл. Назначены растительные уроантисептики (канефрон 2 др. х 3 р/д), направлена на консультацию к нефрологу.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. Пониженного питания. ИМТ – 17,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 70 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.
Результаты лабораторных методов обследования
Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Выделенные микроорганизмы | Escherichia coli 108 | <104КОЕ/мл |
| Чувствительность к антибиотикам: | Амоксициллин | |
| S | S – чувствителен | Цефазолин |
| S | Клиндамицин | R |
| Оксациллин | S | Рафампицин |
| S | Фузидиевая кислота | S |
| Ампицилин | S | Нитрофурантоин |
| S | Норфлоксацин | S |
| Фосфомицин | S |
Общий анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 – 140,0 | 120,0 |
| Гематокрит (%) | 35,0 – 47,0 | 40,7 |
| Лейкоциты (10Е9/л) | 4,00 – 9,00 | 8,6 |
| Эритроциты (10Е12/л) | 4,00 – 5,70 | 4,37 |
| Тромбоциты (10Е9/л) | 150,0 – 320,0 | 220 тыс. |
| Ср.объем эритроцита (фл) | 80,0 – 97,0 | 93,2 |
| Ср.содерж.гемоглобина (пг) | 28,0 – 35,0 | 31,2 |
| Ср.конц.гемоглобина (г/дл) | 330 – 360 | 320 |
| Лимфоциты абс. (10Е9/л) | 1,20 – 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. (10Е9/л) | 0,10 – 1,00 | 0,32 |
| Гранулоциты абс. (10Е9/л) | 1,20 – 7,00 | |
| Нейтрофилы абс.(10Е9/л) | 2,04 – 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. (10Е9/л) | 0,02 – 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. (10Е9/л) | 0,00 – 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты % | 17,0 – 48,0 | 46,1 |
| Моноциты % | 2,0 – 10,0 | 8,8 |
| Гранулоциты % | 42,00 – 80,00 | |
| Нейтрофилы % | 48,0 – 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы % | 0,0 – 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 – 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову мм/час | 2 – 20 | 15 |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок(г/л) | 60 – 80 | 60 |
| Альбумин (г/л) | 35 – 50 | 36 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 – 6,4 | 3,2 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 – 115 | 55 |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 – 5,2 | 1,5 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 – 1,70 | 0,5 |
| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) | 1,5—3,5 | 1,5 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 – 17,0 | 7,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 – 3,0 | 1,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 15,0 – 61,0 | 16,0 |
| АСТ (Ед/л) | 13,0 – 35,0 | 20,0 |
| Щелочная фосфатаза(Ед/л) | 50,0 – 136,0 | 100 |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | 20 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 – 428,0 | 160,0 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,83 | 4,0 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 4,0 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 137 |
| рСКФ (мл/мин) | 129 |
Клинический анализ мочи
| Показатели | Результат |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | 1020 |
| Реакция | кислая |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | Нет |
| Кетоновые тела | Нет |
| Эпителий: плоский переходный почечный | 0-1 |
| Лейкоциты | 0-1 в п/зр |
| Эритроциты: + измененные + неизмененные | 0-1 |
| Цилиндры: | нет |
| Слизь | нет |
| Соли | нет |
| Бактерии | ++ |
Ортостатическая проба
I порция мочи (в положении лежа): белок – abs. +
II порция моч (в ортостазе): белок – abs.
*Заключение*: изменений не выявлено
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки – контуры ровные, нормальных размеров: левая 124×57×52 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 19-20 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бессимптомная бактериурия, беременность 14-15 недель
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ мочи; посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Определение уровня креатинина для оценки функции почек.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1) - клинический анализ мочи
Для исключения признаков активной мочевой инфекции (наличие протеинурии, эритроцитурии, лейкоцитурии, бактериурии и др.)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1) - посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
У беременной пациентки, имеющей в анамнезе эпизоды мочевой инфекции, выявляется подтвержденная посевами мочи бактериурия при отсутствии других изменений в анализах мочи и каких-либо клинических проявлений мочевой инфекции, что можно трактовать как бессимптомную бактериурию у беременной. Необходимо повторное проведение посевов мочи. Подтверждением диагноза будет выделение в диагностическом титре (≥105КОЕ/мл) того же вида бактерий в 2-х последовательных пробах мочи, взятых с интервалом 3 -7 дней (минимум 24 часа).
Российские клинические рекомендации Российского общества урологов. Урология, 2017 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цистит у женщин, 2021 г.
(1) - общий анализ крови
Для исключения воспалительных изменений (оценка уровня гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ).
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
С помощью УЗИ удается выявить воспаление в почечной ткани, конкременты, гидронефротическую дилатацию чашечно-лоханочного комплекса.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бессимптомная бактериурия, беременность 14-15 недель
- Бессимптомная бактериурия, беременность 14-15 недель
Диагноз бессимптомной бактериурии основан на повторном выявлении в посеве мочи E.coli в диагностическом титре в отсутствии клинических и лабораторных проявлений активной мочевой инфекции.
Российские клинические рекомендации Российского общества урологов. Урология, 2017 г.
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочевая инфекция в анамнезе, физиологические изменения мочеполовой системы во время беременности
- мочевая инфекция в анамнезе, физиологические изменения мочеполовой системы во время беременности
К бессимптомной бактериурии предрасполагают:
* рецидивирующая мочевая инфекция в анамнезе
* снижение тонуса мочеточников, мочевого пузыря, ЧЛС за счет гормональных изменений
* ощелачивание мочи (повышение рH мочи)
* уменьшение местных защитных свойств слизистой оболочки влагалища, уретры
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: загрязнение проб мочи
- загрязнение проб мочи
Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если при бактериологическом исследовании обнаруживают различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочевыводящих путей
- мочевыводящих путей
Риск развития мочевых инфекций обусловлен физиологическими изменениями мочеполовой системы во время беременности за счет:
* Снижения тонуса мочеточников, мочевого пузыря, чашечно-лоханочной системы за счет гормональных изменений
* Механического сдавления мочевых путей растущей маткой (II -III триместр)
* Смещения мочевого пузыря вперед и вверх над увеличенными мочеточниками
* Ощелачивания мочи (повышение рH мочи)
* Глюкозурии, урикозурии
* Уменьшения местных защитных свойств слизистой оболочки влагалища, уретры
* Ослабления сфинктера уретры (особенно в конце беременности)
{nbsp}
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие лечения бессимптомной бактериурии
- отсутствие лечения бессимптомной бактериурии
Факторы, повышающие риск развития гестационного или обострения хронического пиелонефрита:
- бессимптомная бактериурия
- перенесенные ранее урологические заболевания
- латентно протекающие заболевания почек
- интеркуррентные воспалительные заболевания
- местные факторы, усугубляющие нарушение
уродинамики (крупный плод, узкий таз, многоводие,
многоплодие)
- физические факторы (охлаждение, травма)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подозрение на развитие острого пиелонефрита
- подозрение на развитие острого пиелонефрита
Отсутствие лечения бессимптомной бактериурии может привести к развитию острого цистита (в 20-50% случаев) и гестационного пиелонефрита (в 30-40% случаев), лечение острого гестационного пиелонефрита проводится в условиях стационара.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитрофурантоин
- нитрофурантоин
Нитрофурантоин (Фурадонин) применяется при эмпирической терапии неосложненных циститов, безопасен при беременности (категория B). Обладают широким антимикробным спектром, охватывающим грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, некоторые простейшие (Г. vaginalis, Giardia, Lamblia). Из грамположительных бактерий клинически значима активность против стафилококков (Staph. aureus), стрептококков, энтерококков. Из энтеробактерий к нитрофуранам высокочувствительны E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp.
Клиническая фармакология. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак / под ред. В. Е. Радзинского, Е. В. Ших. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 432 с. - ISBN 978-5-9704-6031-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении антибактериальных средств с учетом посева мочи
- назначении антибактериальных средств с учетом посева мочи
Учитывая риск восходящей инфекции у матери, развития осложнений у плода, рекомендовано назначение антибактериальной терапии у беременных с бессимптомной бактериурией.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: растительные уроантисептики
- растительные уроантисептики
Растительные уроантисептики обладают противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим свойствами.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1)
Российские клинические рекомендации Российского общества урологов. Урология, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение оттока мочи
- нарушение оттока мочи
Установка мочеточникового катетера-стента показана в случаях:
* некупирующейся почечной колики
* гестационного пиелонефрита с нарушением оттока мочи
Российские клинические рекомендации Российского общества урологов. Урология, 2017 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)