Нефрология - кейс 29 — задача № 29
Пациентка 69 лет, вахтер, обратилась в поликлинику к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 69 лет, вахтер, обратилась в поликлинику к нефрологу.
Жалобы
На утомляемость, слабость, головные боли, повышение артериального давления.
Анамнез заболевания
Больной себя не считает. Подробности перенесенного в подростковом возрасте заболевания почек рассказать не может. В течение многих лет не обследовалась, активно работала. Вспоминает, что при разовом обследовании в санатории шла речь о наличии крови в моче. Последние 10 лет (с 59 лет) – артериальная гипертензия, периодически фиксировала повышение АД (артериальное давление) до 160/100 мм рт. ст. Регулярной антигипертензивной терапии не проводится. Месяц назад обратилась к терапевту по месту жительства для получения санаторно-курортной карты. При обследовании было обращено внимание на повышение цифр АД и изменения в анализе мочи (небольшой белок, эритроциты). Пациентка направлена на консультацию к нефрологу.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.
* Перенесенные заболевания и операции: в детстве – частые ангины, в 15 лет – острый нефрит (со слов больной).
* Наследственность: по материнской линии - артериальная гипертензия, почечно-каменная болезнь.
* Гинекологический анамнез: Беременности – 0, роды – 0. Менопауза с 53 лет.
* Вредные привычки: не курит, употребление алкоголя отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела – 80 кг. ИМТ 29,6 кг/м2. Кожные покровы чистые, сухие, видимые слизистые бледно-розовые. Голени пастозны. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС 88 в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. За сутки выделила 1300 л мочи (выпила 1500 мл жидкости).
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | *105,0* |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 6,6 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,00 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 220 тыс. |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 20 |
Клинический анализ мочи
| Показатели | Результат |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | *1010* |
| Реакция | кислая |
| Белок | *0,2* *г/л* |
| Кетоновые тела | отр. |
| Эпителий: | |
| плоский | |
| переходный | 0-1 |
| почечный | |
| Лейкоциты | 2-4 в п/зр |
| Эритроциты: | |
| измененные | *10-12 в п/зр* |
| неизмененные | 0-1 |
| Цилиндры: | |
| Слизь | 0-1 в п/зр, нет |
| Соли | отр. |
| Нитриты | отр. |
| Бактерии | отр. |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок (г/л) | 60 - 80 | 65 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 40 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | *10,7* |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | *144* |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | *8,4* |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | *1,90* |
| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) | 1,5—3,5 | *4,2* |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 10,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 | 2,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 15,0 - 61,0 | 50,0 |
| АСТ (Ед/л) | 13,0 - 35,0 | 35,0 |
| Щелочная фосфатаза(Ед/л) | 50,0 - 136,0 | 132 |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | 98 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 | *440,0* |
| КФК(МЕ/л) | 52 -200 | 200 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,5 | 5,4 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 4,9 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 142 |
| рСКФ (мл/мин) (CKD-EPI) | 90-100 | *34* |
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Рост микроорганизмов отсутствует
Трехстаканная проба
Проводится мужчинам, женщинам проводится двухстаканная проба
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
*Заключение:* Почки уменьшены в размерах (правая 100х50 мм, левая 95х50 мм), толщина паренхимы (13 и 12 мм), эхогенность паренхимы повышена, чашечно-лоханочная система не расширена. При ЦДК – кровоток во всех отделах почки резко обеднен. Данных за наличие объемных образований нет.
Эхокардиографическое исследование
*Заключение:* Гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительный стеноз выносящего тракта левого желудочка. Кальциноз стенок аорты, структур аортального клапана; уплотнение створок митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Умеренный стеноз аортального клапана. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический гломерулонефрит латентного течения, хроническая болезнь почек 3Б стадии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ мочи; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- клинический анализ мочи
Анализ необходим для контроля течения давнего заболевания почек. Признаками поражения почек в общем анализе мочи является выявление белка и/или изменение мочевого осадка, снижение удельного веса мочи.
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г
(1) - биохимический анализ крови
Анализ необходим для контроля течения давнего заболевания почек, проявлений почечной недостаточности (оценка уровня креатинина, мочевины, калия, фосфора, кальция, общего белка, альбумина), метаболических нарушений (оценка уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина)
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г
(1) - клинический анализ крови
Анализ необходим для выявления анемии, цитопении, воспалительных изменений.
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографическое исследование; ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
- эхокардиографическое исследование
Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть и давность артериальной гипертензии по наличию гипертонического сердца (гипертрофия стенок левого желудочка, увеличение массы миокарда левого, возможное расширение корня аорты и соответствующего формирования аортальной недостаточности), кальцификации, структур сердца; выраженность атеросклероза.
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
(1) - ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Пациенту с давним нефрологическим заболеванием УЗИ необходимо для оценки выраженности нефросклероза (определение размеров почек, толщины и эхогенности паренхимы), исключения объемных образований, конкрементов, обструкции показано проведение ультразвукового исследования почек. В связи с впервые выявленной гиперкреатининемией целесообразно исключить наличие обструкции мочевых путей, в этой связи также показано УЗИ мочи.
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение уровня креатинина крови и снижение СКФ
- увеличение уровня креатинина крови и снижение СКФ
Основными признаками нарушения азотвыделительной функции почек являются повышение уровня креатинина крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Одновременно с креатинином повышаются и другие азотистые шлаки – мочевина, мочевая кислота.
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3б
- 3б
Уровень скорости клубочковой фильтрации в пределах 30-44 мл/мин соответствует 3б стадии хронической болезни почек
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализация в нефрологический стационар
- госпитализация в нефрологический стационар
Основные показания к плановой госпитализации (стационар):
* впервые выявленное снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин
* изолированная протеинурия или протеинурия в сочетании с гематурией неясной этиологии…
* необходимость назначения или ревизия лечения, требующие постоянного контроля
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический гломерулонефрит латентного течения, хроническая болезнь почек 3Б стадии
- Хронический гломерулонефрит латентного течения, хроническая болезнь почек 3Б стадии
В пользу хронического гломерулонефрита латентного течения свидетельствует длительный анамнез мочевого синдрома, появившегося до развития АГ.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021
(1)
СКФ 34 мл/мин соответствует 3б стадии.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Пациенты с ХБП имеют высокий сердечно-сосудистый (ХБП 3-й стадии) или очень высокий риск (ХБП 4–5 или на диализе) ССЗ.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень креатинина и калия сыворотки
- уровень креатинина и калия сыворотки
Лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), у всех пациентов с ХБП сопровождалось мониторированием, профилактикой, оценкой и своевременной коррекцией вероятных побочных эффектов фармакотерапии - гиперкалиемии, снижения СКФ, развития ОПП.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить препарат и исключить реноваскулярную болезнь
- отменить препарат и исключить реноваскулярную болезнь
При стойком (сохраняющемся в течение двух недель) повышении концентрации креатинина сыворотки более чем на 30% от исходного уровня препарат, подавляющий РАС, должен быть отменен и проведено обследование для исключения реноваскулярной болезни.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек», 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторов кальциевых каналов
- блокаторов кальциевых каналов
Пациентам с ХБП С3-С5 С АГ при непереносимости или противопоказаниях иАПФ или БРА, рекомендуется проводить лечение блокаторами кальциевых каналов для снижения сердечно-сосудистых рисков
Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатина
- аторвастатина
Учитывая, что пациенты с ХБП относятся к категории очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, им показано применение «мощных» статинов, к которым относятся аторвастатин и розувастатин. Наличие умеренной и тяжелой почечной недостаточности требует подбора адекватных доз. Коррекция дозы аторвастатина даже при выраженном снижении СКФ не требуется, этот препарат разрешен к применению у пациентов с финальными стадиями ХБП.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021
(1)
Реестр лекарственных средств России (РЛС) 2019. Аторвастатин. Особенности фармакокинетики у отдельных групп пациентов.
https://www.rlsnet.ru/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показатели липидного обмена, печеночные и мышечные ферменты
- показатели липидного обмена, печеночные и мышечные ферменты
Помимо мониторирования показателей липидного обмена, до начала, в процессе (через 8-12 недель) терапии статинами, после повышения дозы препарата, необходим мониторинг печеночных и мышечных ферментов.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)