Нейрохирургия - кейс 105 — задача № 105

Правильные ответы: общий и биохимический анализ крови; биохимический анализ крови

• общий и биохимический анализ крови

  Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерная томография головы; рентгенограмма органов грудной клетки

• компьютерная томография головы

  Рекомендовано проведение КТ головы, которое является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
  
  (1)

• рентгенограмма органов грудной клетки

  Всем пациентам с очаговой травмой мозга при поступлении рекомендовано провести:
  
  2) Рентгенографию легких/КТ легких (для исключения сочетанных повреждений)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: Тяжёлая закрытая черепно-мозговая травма; Множественные очаги ушиба головного мозга с трансформацией во внутримозговые гематомы (в височных областях с обеих сторон, в левой лобной области, в области подкорковых структур слева); Перелом чешуи височной кости справа с переходом на пирамиду; Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

• Тяжёлая закрытая черепно-мозговая травма; Множественные очаги ушиба головного мозга с трансформацией во внутримозговые гематомы (в височных областях с обеих сторон, в левой лобной области, в области подкорковых структур слева); Перелом чешуи височной кости справа с переходом на пирамиду; Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

  Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Диагноз — это основа всех статистических и эпидемиологических исследований. Поэтому формулировки диагноза… должны быть унифицированы. Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы, конкретизирующих общие характеристики ЧМТ, … указываются осложнения, … далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы …
  
  «Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство». Под ред. акад. РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова. Том 1. Москва, Изд-во «Антидор», 1998. Глава 10, стр. 118-120.

Правильный ответ: снижение уровня сознания до 8 баллов по шкале комы Глазго

• снижение уровня сознания до 8 баллов по шкале комы Глазго

  Рекомендовано проведение интубации трахеи и начало искусственной вентиляции легких при угнетении уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго до 10 баллов и менее (сопор и кома).
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение двусторонней декомпрессивной краниэктомии с удалением внутримозговых гематом; пластикой твёрдой мозговой оболочки

• проведение двусторонней декомпрессивной краниэктомии с удалением внутримозговых гематом; пластикой твёрдой мозговой оболочки

  При наличии поперечной дислокации рекомендовано выполнение односторонней декомпрессивной трепанации черепа со стороны патологического процесса, а при наличии аксиальной дислокации и признаков диффузного отека головного мозга – ДТЧ с 2 сторон. В случаях выраженной аксиальной дислокации, рекомендовано выполнение декомпрессивной трепанации с широкой пластикой ТМО даже при значениях ВЧД не превышающих 20 mm Hg
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: объём очагов ушиба более 50 см3с дислокацией срединных структур более 5 мм

• объём очагов ушиба более 50 см3с дислокацией срединных структур более 5 мм

  Пострадавшим с очагами ушибов большого объема (более 50 см3) с выраженным масс-эффектом, дислокационным синдромом (более 5 мм для поперечной дислокации и сдавлением базальных цистерн/третьего желудочка при аксиальной дислокации, а также при их сочетании), рефрактерной внутричерепной гипертензией, отрицательной динамикой в неврологическом статусе рекомендовано проведение хирургического вмешательства – удаление контузионных очагов, которую при необходимости дополняют декомпрессивной трепанацией черепа. Операцию желательно дополнить имплантацией датчика ВЧД. При отсутствии клинических признаков дислокации и вклинения и внутричерепной гипертензии, возможно консервативное лечение пострадавших с контузионными очагами
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: наличие очагов ушиба и субдуральной гематомы по данным компьютерной томографии

• наличие очагов ушиба и субдуральной гематомы по данным компьютерной томографии

  Вторичная ДТЧ эффективно снижает ВЧД, однако неясен вклад операции в общий исход заболевания. При определении показаний к вторичной ДТ помимо показателей ВЧД необходимо учитывать КТ данные и неврологический статус. ДТЧ снижает летальность, однако сопряжена с осложнениями и плохими исходами. Перед выполнением вторичной ДТ следует беседовать с родственниками о прогнозе заболевания, рисках, выгодах, альтернативе. После выполнения вторичной ДТ мониторинг ВЧД должен быть продолжен. После вторичной ДТ рекомендуется выполнить СКТ в первые 24 часа для оценки возможных осложнений, даже при хорошо контролируемом ВЧД
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: выполнить трахеостомию

• выполнить трахеостомию

  Рекомендовано выполнение трахеостомии для уменьшения частоты инфекционных осложнений при прогнозируемой продленной искусственной вентиляции легких [21, 24]. Раннее наложение трахеостомы (первые 5 суток после начала ИВЛ) может привести к снижению длительности проведения респираторной поддержки
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 20

• 20

  Коррекцию внутричерепного давления рекомендовано начинать при превышении порога 20 мм рт. ст. в течение 5 минут и более
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: острая почечная недостаточность

• острая почечная недостаточность

  Гиперосмолярные растворы (маннитол и гипертонический раствор хлорида натрия) рекомендованы для коррекции внутричерепной гипертензии. Противопоказанием для применения гиперосмолярных растворов ввиду опасности развития острой почечной недостаточности являются увеличение осмоляльности плазмы крови до 320 мОсм/кг и более и/или гипернатриемия до 160 ммоль/л и более.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: измерение вентрикулярного давления (наружный вентрикулярный дренаж)

• измерение вентрикулярного давления (наружный вентрикулярный дренаж)

  Мониторинг ВЧД осуществляют при помощи паренхиматозных или вентрикулярных датчиков. Измерение вентрикулярного давления является наиболее точным и надежным способом мониторинга ВЧД. Даная методика позволяет также удалять ликвор из желудочков мозга в лечебных целях. По возможности данный диагностический комплекс может быть расширен за счет ультразвукового исследования сосудов мозга, мониторинга центрального венозного давления, системной гемодинамики, определения кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови, проведения тканевого микродиализа
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: угнетения церебрального метаболизма и уменьшения мозгового кровотока

• угнетения церебрального метаболизма и уменьшения мозгового кровотока

  Умеренное снижение температуры головного мозга угнетает церебральный метаболизм, приводит к уменьшению мозгового кровотока, внутричерепного объема крови и ВЧД. Используют режимы умеренной гипотермии (до 32—35°С).Охлаждение больного до необходимой температуры должно быть быстрым (в течение 30—60 мин), а согревание медленным (0,2—0,3°С в 1 ч). Охлаждение больного может сопровождаться серьезными осложнениями: гипокоагуляцией, повышением диуреза, электролитными расстройствами, нарушением увлажнения дыхательной смеси, инфекционными осложнениями. Возможные побочные эффекты гипотермии наиболее характерны при неконтролируемой и глубокой гипотермии (температура тела пациента менее 30°С).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017
  
  (1)