Гериатрия - кейс 21 — задача № 21
Женщина 70 лет обратилась к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 70 лет обратилась к врачу-гериатру.
Жалобы
На слабость, утомляемость, сонливость, отечность нижних конечностей, прибавку в весе до 7 кг за последние 6 месяцев, периодическое повышение уровня АД до 180/70 мм рт. ст., одышку при ходьбе, эпизодические запоры, сухость кожи.
Анамнез заболевания
Страдает первичным гипотиреозом в исходе левосторонней гемитиреоидэктомии (14 лет назад) по причине многоузлового зоба.
Последние несколько лет до настоящего обращения получала левотироксин натрия 75 мкг в сутки.
У врача-эндокринолога наблюдается редко, последний контроль уровня ТТГ около года назад.
Диету строго не соблюдает.
Отмечает прибавку в весе за последние 4 месяца на фоне частых запоров, слабости и сонливости.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь около 8 лет, принимает ингибиторы АПФ 10 мг в сутки, ацетилсалициловую кислоту 75 мг в сутки.
На фоне стрессовой ситуации в 64 года перенесла острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST по нижней стенке.
Объективный статус
Рост – 156 см. Вес – 90 кг. ИМТ – 37 кг/м2.
Сознание ясное. Температура тела – 36,6℃.
При разговоре одышки нет.
Кожные покровы бледные.
Щитовидная железа пальпируется, несколько увеличена в объемах справа. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Глазные симптомы отрицательны.
Пастозность голеней и стоп. Пульсация на периферических артериях сохранена.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс – 64 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
ЧСС – 64 удара. АД – 138/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень у края реберной дуги.
Стул нерегулярный, оформленный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Чувствительность стоп: температурная сохранена, болевая сохранена, тактильная сохранена.
Результаты обследования
Исследование уровня тиреотропного гормона
ТТГ – 16,3 мкМЕ/мл.
Исследование уровня паратгормона крови
3,9 пмоль/л (1,6-6,9).
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Типичное расположение.
Размеры: правая доля – ширина: 20,5 мм, толщина 10 мм, длина 40 мм;
левая доля: не визуализируется.
Перешеек: не визуализируется.
Контуры: ровные четкие.
Эхогенность: смешанная.
Структура: Неоднородная, в правой доле определяются изоэхогенные образования с ровными четкими контурами, размерами до 19×6×5,5мм и до 3×5×8,5 мм. При ЦДК аваскулярные.
Регионарные лимфатические узлы: не увеличены.
*Заключение:* УЗ-признаки: фокальные изменения правой доли щитовидной железы. TI-RADS 2.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичный гипотиреоз, развившийся вследствие поражения (деструкции) самой щитовидной железы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреотропного гормона
- тиреотропного гормона
При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном свТ4 рекомендуется провести повторное исследование уровней ТТГ, свТ4 через 2-3 месяца, а также определение содержания АТ-ТПО.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Проведение УЗИ ЩЖ целесообразно при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ для подтверждения или опровержения наличия у пациента увеличения ЩЖ и/или узлового зоба.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичный гипотиреоз, развившийся вследствие поражения (деструкции) самой щитовидной железы
- Первичный гипотиреоз, развившийся вследствие поражения (деструкции) самой щитовидной железы
По патогенезу гипотиреоз может быть первичным (вследствие патологии самой ЩЖ) или вторичным (вследствие дефицита ТТГ). Более 99% всех случаев гипотиреоза у взрослых приходится на первичный приобретенный гипотиреоз. Наиболее часто гипотиреоз развивается вследствие хронического аутоиммунного тиреоидита, а также после медицинских манипуляций (ятрогенный) – послеоперационный или в исходе терапии.
После тиреоидэктомии гипотиреоз носит стойкий необратимый характер. При деструктивных тиреоидитах (послеродовый, подострый, «молчащий») может развиться транзиторный гипотиреоз, который самолимитируется в процессе естественного течения заболевания.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: манифестный
- манифестный
Первичный гипотиреоз по степени тяжести классифицируется на субклинический и манифестный.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: однократно
- однократно
Не рекомендуется определение содержания антител к ткани щитовидной железы в крови в динамике с целью оценки развития и прогрессирования АИТ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12,5
- 12,5
Пациентам пожилого возраста терапию левотироксином натрия рекомендуется начинать с небольших доз с постепенным повышением под контролем уровня ТТГ. Нормальный уровень ТТГ у пожилых пациентов несколько выше, чем у лиц моложе 65 лет, т.е. в качестве целевого может быть выбран более высокий уровень ТТГ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Можно рассматривать в качестве целевого уровень ТТГ 4-6 мЕд/л для пациентов старше 70-80 лет.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левотироксин натрия
- левотироксин натрия
Всем пациентам с установленным диагнозом явный гипотиреоз рекомендуется заместительная терапия. Препаратом выбора для заместительной терапии является левотироксин натрия.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: один раз утром натощак, не менее, чем за 30 минут до еды
- один раз утром натощак, не менее, чем за 30 минут до еды
Препарат левотироксина натрия рекомендуется принимать в утренние часы, натощак, не менее, чем за 30-40 минут, оптимально за 60 минут до еды.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфаркта миокарда
- инфаркта миокарда
Пациентам пожилого возраста терапию левотироксином натрия рекомендуется начинать с небольших доз с постепенным повышением под контролем уровня ТТГ. Нормальный уровень ТТГ у пожилых пациентов несколько выше, чем у лиц моложе 65 лет, т.е. в качестве целевого может быть выбран более высокий уровень ТТГ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраста
- возраста
У взрослых доза левотироксина натрия при вторичном гипотиреозе зависит от возраста: рекомендуется доза 1,21-1,6 мкг/кг/сутки для пациентов моложе 60 лет; 1,0-1,2 мкг/кг/сутки для пациентов старше 60 лет, или для более молодых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышение уровня свТ4 выше или до верхней границы нормы в сочетании с клиническими проявлениями тиреотоксикоза или высоким уровнем свТ3
- повышение уровня свТ4 выше или до верхней границы нормы в сочетании с клиническими проявлениями тиреотоксикоза или высоким уровнем свТ3
Критерием передозировки левотироксина натрия рекомендуется считать повышение уровня свТ4 выше или до верхней границы референсного диапазона (при условии забора крови до приёма препарата), в сочетании с клиническими проявлениями тиреотоксикоза или высоким уровнем свТ3. Признаком недостаточной дозы левотироксина натрия рекомендуется считать погранично низкий или сниженный уровень свТ4, особенно в сочетании с повышением уровня ТТГ >1 мЕд/л и наличием симптомов гипотиреоза.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)