Генетика - кейс 62 — задача № 62

Правильные ответы: компьютерная томография околоносовых пазух; компьютерная томография органов грудной клетки

• компьютерная томография околоносовых пазух

  Рекомендованакомпьютерная томография околоносовых пазух (КТ) [3, 11].
  
  Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств I)
  
  Комментарии:уточняет распространенность полипозного процесса, наличие дефектов или аномалий внутриносовых структур, а также мультиспиральная КТ с мультипланарной реконструкцией (аксиальная, фронтальная с сагиттальная проекции)
  
  Клинические рекомендации. Полипозный риносинусит., 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)

• компьютерная томография органов грудной клетки

  Комментарии:КТ позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный, а также диагностировать бронхоэктазы и чётко установить их локализацию.
  
  Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010.-1264 c.
  
  (1)
  
  Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости [1].
  
  (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств В)
  
  Комментарий: Рентгенография органов грудной клетки может выявить такие признаки как деформация и усиление легочного рисунка, пневмофиброз, перибронхиальную инфильтрацию, ателектазы, бронхоэктазы, буллы, однако данный метод все же недостаточно информативен при муковисцидозе.
  
  В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)

Правильные ответы: потовую пробу; исследование функции цилиарного эпителия

• потовую пробу

  Наличие бронхоэктазов является одним из диагностических критериев при муковисцидозе. Таким образом, проведение потовой пробы показано всем пациентам с бронхоэктазами.
  
  Комментарии:
  
  Таблица 4- Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года [Smith A.R., 2014].
  
  ………………
  
  Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)

• исследование функции цилиарного эпителия

  Пациентам с хроническим полипозным риносинуситом:
  
  Рекомендовано исследование цилиарной активности (сахариновый тест) [9].
  
  Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II
  
  Комментарии: проводится при подозрении на синдромы неподвижных ресничек.
  
  Клинические рекомендации. Полипозный риносинусит.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: уровня панкреатической эластазы-1 кала

• уровня панкреатической эластазы-1 кала

  Комментарии: Обследование на панкреатическую эластазу входит в стандарты обследования при муковисцидозе
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012г. N1206н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при кистозном фиброзе"
  
  Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кистозном фиброзе
  
  (1)
  
  Комментарии:
  
  Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология - определение нейтрального жира в кале, эластаза кала) [1].
  
  (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств А)
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (2)
  
  Референсные значения: >200 мкг/г – норма, 100-200 мкг/г – средняя степень недостаточности, <100 мкг/г – тяжелая степень недостаточности

Правильный ответ: поиск частых мутаций в гене _CFTR_ (OMIM:* 602421)

• поиск частых мутаций в гене _CFTR_ (OMIM:* 602421)

  Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций, распространенных в популяции.
  
  Комментарий:
  
  Ген МВ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849{plus}10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%).
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)
  
  Комментарий: На первом этапе проводится поиск мутаций, наиболее частых в популяции, к которой принадлежит обследуемый. Для многих стран Европы и Америки определены специфичные панели, обычно включающие 25-35 мутаций, позволяющие выявить до 75-90% всех мутантных аллелей гена _CFTR_.
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год, стр. 38
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: Муковисцидоз, преимущественно легочная форма (E84.0)

• Муковисцидоз, преимущественно легочная форма (E84.0)

  Диагностическими критериями установки дагноза муковисцидоз являются:
  
  Положительная потовая проба и/или
  
  Две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2 http://www.cftr2.org )
  
  Комментарии:
  
  Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами наличия мутации гена МВТР, такими как: выявление клинически значимых мутаций гена МВТР при генотипировании или увеличение уровня хлоридов в секрете потовых желез больного.
  
  Рекомендуется для постановки диагноза МВ использовать диагностические критерии.
  
  Таблица3- Диагностические критерии МВ.
  
  [cols="25%,15%,25%"]
  
  a| Характерные клинические
  
  проявления МВ (патология органов дыхания и придаточных пазух носа, желудочно-кишечные нарушения и нарушения питания, синдром потери солей, обструктивная азооспермия) a|
  
  *Плюс* a| Положительный потовый тест
  
  {nbsp}
  
  Таблица 4. Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года [Castellani C., Duff A. Et al. 2018]
  
  [cols="50%"]
  
  a| Положительная потовая проба
  
  и/или
  
  две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2, http://www.cftr2.org)
  
  a| и
  
  a| Неонатальная гипертрипсиногенемия
  
  Или
  
  Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  Дополнительно:
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов (Диагностические критерии МВ, стр. 15), 2016 год
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: входит в стандарты обследования при муковисцидозе

• входит в стандарты обследования при муковисцидозе

  Бесплодие у мужчин является одним из клинических проявлений муковисцидоза.
  
  В стандарты обследования при муковисцидозе входит микроскопическое исследование спермы и консультация эндокринолога
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012г. N1206н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при кистозном фиброзе".
  
  (1)

Правильный ответ: ингаляционную терапию

• ингаляционную терапию

  Комментарии:
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)
  
  Муколитические препараты
  
  * Рекомендовано проведение активной муколитической терапии [1,2,3,7].
  
  Комментарии.
  
  Выбор лекарственных средств: определяется индивидуально.
  
  Выбор пути введения: предпочтение отдается ингаляционному введению муколитиков.
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: не нуждается

• не нуждается

  Высокий уровень панкреатической эластазы у пациента - 500 мкг/г - означает отсутствие панкреатической внешнесекреторной недостаточности и сохранной функции поджелудочной железы.
  
  Комментарий: Хроническая панкреатическая недостаточностьу пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) определяется активностью эластазы-1 в стуле: колебания активности эластазы-1 в стуле от 100 до 200 мкг/г кала свидетельствуют об умеренной степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы; снижение показателя активности эластазы-1 в стуле менее 100 мкг/г кала выявляет тяжелую степень панкреатической недостаточности.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год (стр. 100)
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: в настоящий момент существует

• в настоящий момент существует

  Современные методы лечения в значительной степени устраняют симптомы, вызванные дефектным геном, в то время как CFTR-фармакотерапия направлена на увеличение экспрессии белка на поверхности клетки или улучшение его функции с помощью медикаментов [32]. Потенциально эта стратегия лечения может изменить или даже остановить патологический процесс. В настоящее время изучается несколько препаратов, предназначенных для определенных классов CTFR-нарушений; на сегодняшний день два из них продемонстрировали клиническую эффективность.
  
  Директивы по наилучшей практике Европейского общества по муковисцидозу (ECFS): пересмотр 2018 года, 5. Лечение болезни легких, c. 12
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/2019/kons_3_new_text.pdf
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf
  
  https://www.cff.org/Life-With-CF/Treatments-and-Therapies/Medications/CFTR-Modulator-Therapies/

Правильный ответ: функциональных методов исследования хлорного канала

• функциональных методов исследования хлорного канала

  Комментарии: Препараты, действие которых направлено на восстановление функции белка CFTR, называются CFTR-модуляторами и делятся на группы (3.5. Генетический диагноз – фармакогенетическая терапия, стр. 32)
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, стр. 32
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: носительством мутации 3849{plus}10kbС->T, относящейся к V классу

• носительством мутации 3849{plus}10kbС->T, относящейся к V классу

  К возможным причинам пограничных результатов потового теста относится носительство «мягких» мутаций в гене _CFTR_
  
  Комментарии: Ложноотрицательные результаты потовый тест может дать у детей, больных МВ, с наличием безбелковых отеков, по ликвидации которых тест становится положительным. Необходимо помнить о возможности получения отрицательного результата потовой пробы у больных МВ, в частности у гомо- или гетерозиготных носителей некоторых мутаций CFTR, при которых частично сохраняется функция хлорного канала (например, 3849{plus}10 kb C>T, Е92К) [27-29].
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год, (Диагностика муковисцидоза, стр. 18)
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: в настоящий момент не существует

• в настоящий момент не существует

  Надежды, связанные с генотерапией, не оправдались в связи с низким уровнем переноса генной конструкции в эпителиальные клетки, невысоким уровнем и преходящим характером экспрессии гена, развитие иммунного ответа на белок вектора, а также развитие как местных, так и системных воспалительных реакций.
  
  Муковисцидоз. Монография под редакцией Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. М.: 2014, 672 с. (Перспективные направления в терапии болезни легких при муковисцидозе)
  
  Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей
  
  (1)