Скорая медицинская помощь - кейс 176 — задача № 176

Правильный ответ: острая гипоксемическая дыхательная недостаточность

• острая гипоксемическая дыхательная недостаточность

  Гипоксемическая дыхательная недостаточность (паренхиматозная, легочная, ДН 1-го типа) характеризуется артериальной гипоксемией, развивающейся главным образом в результате нарушения регионарного вентиляционно-перфузионного баланса или внутрилегочного шунтирования крови.
  
  Наиболее частыми причинами острой гипоксемической дыхательной недостаточности являются гомогенные повреждения легких:
  
  поражениях легочных сосудов — тромбоэмболии, легочных васкулитах, интракардиальных или интрапульмональных шунтах;
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: PESI

• PESI

  Для оценки степени риска и прогнозирования течения заболевания может быть использована наиболее информативная, по мнению многих экспертов и согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, шкала PESI.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильные ответы: коагулограмму; Д-димер; биохимический анализ крови; клинический анализ крови

• коагулограмму

  Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты. Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1{plus}); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов.
  
  Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

• Д-димер

  Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты. Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1{plus}); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов.
  
  Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты. Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1{plus}); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов.
  
  Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты. Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1{plus}); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов.
  
  Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильные ответы: КТ-ангиография ЛА; рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ

• КТ-ангиография ЛА

  МСКТ с контрастированием легочных артерий является одним из ключевых методов лучевой диагностики ТЭЛА (А, 1+). Метод позволяет достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объем эмболического поражения, который оценивается в баллах по Миллеру (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии — 16 баллов и менее, крупных ветвей — 17 баллов и более; при индексе Миллера, равном или превышающем 27 баллов, — безотлагательное устранение обструкции легочных артерий).
  
  При отсутствии характерных изменений при МСКТ ТЭЛА может быть полностью исключена.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки

  Инструментальная диагностика включает следующие методики: Рентгенография грудной клетки. Признаками ТЭЛА могут являться:
  
  высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого, обеднение сосудистого рисунка, наличие дисковидных ателектазов. При сформировавшемся инфаркте легкого видны треугольные тени, жидкость в плевральном синусе на стороне поражения.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

• ЭКГ

  ЭКГ в 12 отведениях является одним из ключевых методов диагностики ТЭЛА, проявляющейся признаками острой перегрузки правого желудочка, такими как: признак SI -QIII; отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V5–V6; подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, V1–V2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5–V6
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: ТЭЛА

• ТЭЛА

  Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) — окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.
  
  Источники ТЭЛА: глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные и нижняя полая вены (90%); крайне редко — правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей.
  
  Предрасполагающие факторы: +
  
  * длительная иммобилизация пациента, постельный режим; +
  * обширные операции и травмы; +
  * беременность и послеродовой период; +
  * гормональная терапия, в первую очередь прием эстрогенов; +
  * злокачественные новообразования; +
  * варикозная болезнь; +
  * гиперкоагуляционные состояния; +
  * сердечная недостаточность; +
  * ожирение.
  
  Провоцирующие факторы: изменение положения тела, ходьба, натуживание при кашле, дефекации.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмонией

• пневмонией

  Дифференциальная диагностика ТЭЛА достаточно сложна, особенно при наличии сопутствующей сердечной или легочной патологии. Не просто отличить ТЭЛА от проявлений застойной сердечной недостаточности, обострения хронических легочных заболеваний, послеоперационных ателектазов. При наличии гипертермии, одышки и рентгенологических изменений ТЭЛА можно спутать с бактериальной пневмонией.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
  
  (1)
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: наличие онкологического заболевания

• наличие онкологического заболевания

  Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией: Злокачественное новообразование
  
  Предрасполагающие факторы: длительная иммобилизация пациента, постельный режим; обширные операции и травмы; беременность и послеродовой период; гормональная терапия, в первую очередь прием эстрогенов; злокачественные новообразования; варикозная болезнь; гиперкоагуляционные состояния; сердечная недостаточность; ожирение.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО) 2015 г.
  
  (1)
  
  Таблица 3. Вероятность ВТЭО при различных предрасполагающих факторах. Вероятность ВТЭО повышена в 2—9 раз: злокачественное новообразование (наибольший риск при наличии метастазов)
  
  (2)
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: тромболизис

• тромболизис

  Тромболитическая терапия. Абсолютным показанием является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия).
  
  Для пациентов высокого риска с нарушениями гемодинамики, а также при высокой легочной гипертензии (систолическом давлении в легочной артерии 50 мм рт.ст. и более) показано немедленное проведение тромболитической терапии. Для пациентов низкого риска тромболитическая терапия не рекомендуется и может быть рассмотрена при необходимости для пациентов умеренного риска.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО) 2015 г.
  
  (1)
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: черепно-мозговая травма в течении 3 недель

• черепно-мозговая травма в течении 3 недель

  Противопоказания к внутривенной тромболитической терапии:
  
  К абсолютным противопоказаниям к проведению тромболизиса относятся:
  
  * геморрагический (или неизвестной этиологии) инсульт;
  * тяжелая травма или операция в течении последних 3 недель;
  * черепно-мозговая травма в течении 3 недель;
  * опухоли центральной нервной системы в анамнезе;
  * желудочно- кишечное кровотечение в течении 1 месяца, продолжающиеся кровотечение любой локализации;
  * коагулопатии.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: низкoмолекулярными гепаринами

• низкoмолекулярными гепаринами

  У пациентов умеренного и низкого риска должна быть продолжена терапия низкoмолекулярными гепаринами: эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч или фондапаринукс натрия в дозе 5 мг при массе тела менее 50 кг, 7,5 мг — при массе тела 50–100 кг и 10 мг — при массе тела выше 100 кг каждые 24 ч в течение 5 дней.
  
  Длительность антикоагулянтной терапии должна составлять не менее 5 сут.
  
  Далее осуществляется переход на оральные антикоагулянты: антагонисты витамина К (варфарин) или ингибиторы Xа-фактора (ривароксабан). Дозу варфарина титруют до достижения показателя МНО 2–3. Ривароксабан назначают в дозе 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 нед, далее — по 20 мг ежедневно.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: АЧТВ

• АЧТВ

  У пациентов высокого риска следует проводить инфузию гепарина, корригируя в зависимости от уровня АЧТВ.
  
  Контроль адекватности антикоагулянтной терапии осуществляется с помощью мониторирования АЧТВ (для НФГ )
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО) 2015 г.
  
  (1)
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: эмболэктомия

• эмболэктомия

  Хирургическое лечение (эмболэктомия из легочных артерий) показано при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности и массивном поражении легочных артерий, когда системная тромболитическая терапия невозможна (в частности, сопряжена с неприемлемо высоким риском кровотечений), оказалась неэффективной или не остается времени для проявления ее эффекта.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО) 2015 г.
  
  (1)
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)