Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 647 — задача № 647
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 56 лет обратился в приемный покой городской больницы
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 56 лет обратился в приемный покой городской больницы
Жалобы
На одышку при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты до 20 мл в сутки преимущественно в утренние часы; на повышение температуры до 37,8°С
Анамнез заболевания
Сухой кашель беспокоит в течение 15 лет. Последние 5 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 3 этаж. В течение последнего года одышка усилилась и стала возникать при небольшой нагрузке. По поводу одышки принимает ежедневно беродуал до 3-4 раз в сутки с положительным эффектом. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, усилился кашель, появилась скудная вязкая слизисто-гнойная мокрота, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, беродуал по 2 вдоха 6 раз в день без улучшения.
Анамнез жизни
Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки. Индекс курения 45 пачка/лет. Работает на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен. Хронические заболевания отрицает, на диспансерном учете не состоит.
Объективный статус
Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Отеков нет. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. ИМТ= 20,3 кг/м². Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10х9х8 см. Одышка по визуально-аналоговой шкале Борга 5 баллов.
Результаты обследований
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Значение* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,42 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 165 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 50 | м. 39-49 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 2 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 180 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,4 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 8 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 62 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 25 |
| 19-37 | Моноциты, % | 4 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 28 |
| м. 2-10 |
Общий анализ мокроты
| Физические свойства | Количество |
| 10 мл | Запах |
| Нет | Цвет |
| желтоватый | Характер |
| гнойно-слизистая | Примеси |
| Нет | Консистенция |
| вязкая | Микроскопическое исследование нативного препарата |
| Эпителий | 1-2 кл. |
| Волокна | нет |
| Лейкоциты | в большом количестве в п/зр |
| Эритроциты | 1-2 |
| Микроскопическое исследование окрашенного препарата | Лимфоциты |
| 6% | Нейтрофилы |
| 64% | Моноциты |
| 5% | Макрофаги |
| 25% | Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Граму) |
| Палочки грам (+) | незнач. количество в п/зр |
| Кокки грам (+) | большое количество в п/зр |
| Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Цилю-Нильсену) | Микобактерии туберкулеза |
| не обнаружены |
Бактериологическое исследование мокроты
Рост _Klebsiella_. _pneumoniae_ *108, чувствительной к цефотаксиму, цефтазидиму, амикацинy, левофлоксацину, ципрофлоксацину.
С-реактивный белок
СРБ 20 мг/л (N 0–5 мг/л)
Бактериологический анализ крови на стерильность
Посев крови роста не дал
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом (после купирования обострения)
| *Показатель* | *До пробы с бронхолитиком* | *После пробы с бронхолитиком* | Фактич. | % от должных | Фактич. |
| % от | % | ЖЕЛ, л | 2,16 | 52 | |
| 52 | ФЖЕЛ, л | 2,16 | 52 | ||
| 52 | ОФВ1, л/с | 0,79 | 25 | 0,8 | |
| 26 | 1,26 | ОФВ1/ФЖЕЛ,% | 67 | 68 |
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме легких деформация легочного рисунка. Корни не расширены, тень сердца расположена срединно, куполы диафрагмы ровные, четкие.
*Заключение:* Эмфизема легких. Пневмосклероз.
Пульсоксиметрия
Сатурация кислорода - 88%.
Электрокардиография
Ритм – синусовый, ЧСС – 100 в мин., признаков ишемии и гипертрофии не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа Е в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; клинический анализ крови; бактериологическое исследование мокроты; определение С-реактивного белка
- общий анализ мокроты
Анализ мокроты необходим для анализа степени ее гнойности для определения дальнейшей тактики лечения.
На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - клинический анализ крови
При обострении часто наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. С развитием гипоксемии возможно изменение гематокрита, повышение числа эритроцитов и высокий уровень гемоглобина, анемия.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - бактериологическое исследование мокроты
Проводится при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотератии.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
(1) - определение С-реактивного белка
В качестве обязательного диагностического исследования при поступлении в стационар рекомендуется выполнение определение С-реактивного белка сыворотки крови.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; электрокардиографию; пульсоксиметрию; спирометрию с бронходилатационным тестом (после купирования обострения)
- рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - электрокардиографию
В качестве обязательного диагностического исследования при поступлении в стационар рекомендуется выполнение электрокардиографии.
Является обязательным методом обследования всех больных ХОБЛ и позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - пульсоксиметрию
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом (после купирования обострения)
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа E в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.
- Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа E в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.
Длительное предшествующее курение табака - индекс курения 45 пачка/лет – фактор риска хронической обструктивной болезни легких. Симптомы медленно прогрессируют. Появление гнойной мокроты, усиление одышки, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево свидетельствуют об обострении инфекционного характера. По оценке одышки опросником – 4 балла, ОФВ1 - менее 50%, обострения 2 раза за прошедший год – свидетельствуют о выраженности симптомов и частых обострениях, и пациент будет отнесен к группе E. По ФВД отсутствует обратимая бронхиальная обструкция. Прирост в бронхолитической пробе - менее 12%, снижение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ - менее 70%. ОФВ1 - 26% - 4 степень.
Одышка по визуальной аналоговой шкале по Боргу 5 баллов, Сатурация кислорода - 88%, ЧДД – 24 в мин, ЧСС – 100 уд в мин, СРБ 20 мг/л – тяжелое обострение ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: (ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх (мл) ) / ОФВ1 исх (мл) х100%
- (ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх (мл) ) / ОФВ1 исх (мл) х100%
Формула для расчета КБД:
(ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх (мл) ) / ОФВ1 исх (мл) х100%
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 200
- 200
Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжести ХОБЛ
- тяжести ХОБЛ
Выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительно действующего М-холинолитика
- длительно действующего М-холинолитика
Комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия позволяет достигать большей бронходилатации и облегчения симптомов.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
В исследованиях показано преимущество ДДАХ в отношении снижении риска обострений по сравнению с плацебо и ДДБА [47-50]. Более обширная информация доказывающая уменьшение риска обострений ХОБЛ представлена в отношении фиксированных ДДАХ/ДДБА по сравнению с монотерапией ДДАХ.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аклидиния бромид
- аклидиния бромид
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать длительнодействующие антихолинергики : тиотропия бромид, аклидиния бромид и др.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиотропия бромид+олодатерол
- тиотропия бромид+олодатерол
При лечении пациентов с ХОБЛ фиксированными комбинациями ДДАХ/ДДБА являются:
Гликопиррония бромид+индакатерол +
Тиотропия бромид+олодатерол +
Умеклидиния бромид+вилантерол +
Аклидиния бромид+формотерол
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции
- вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
Согласно алгоритму установления групп здоровья пациент с ХОБЛ должен быть отнесен к IIIа группе здоровья
Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации / О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, А.М. Калинина, П.В. Ипатов, В.А. Егоров, Е.С. Иванова, М.Г. Гамбарян, РА. Еганян, Н.С. Карамнова, Б.Э. Горный, С.А. Бойцов, О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская, Р.Н. Шепель, Е.С. Булгакова. Издание 2-е. — М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев
- 1 раз в 6 месяцев
Частота наблюдений пациентов с ХОБЛ терапевтом 1 раз в 6 мес (в рамках диспансерного наблюдения).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)