Педиатрия (специалитет) - кейс 530 — задача № 530
Мальчик 7 лет, на приеме у врача-педиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 7 лет, на приеме у врача-педиатра.
Жалобы
На желтушность кожи, склер, потемнение мочи, тошноту, общую слабость, позывы на рвоту.
Анамнез заболевания
2 недели назад мальчик начал получать противотуберкулезный препарат Изониазид 1 таблетка (0,3 г) однократно после завтрака. Со слов мамы, три дня назад ребенок по ошибке выпил две таблетки Изониазида. Сегодня появилась желтушность кожи исклер, тошнота
Анамнез жизни
* Мальчик от I физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные.
* Масса тела при рождении 3500 г, длина 52 см. Оценка по Апгар 8/9 баллов
* Раннее развитие в соответствии с возрастом.
* Аллергоанамнез не отягощен
* Не состоит на диспансерном учете у врачей-специалистов.
* Наследственность отягощена патологией ЖКТ (у матери – хронический гастрит).
* Эпидемиологический анамнез - отрицает контакты с инфекционными больными в течение 6 мес., 5 месяцев назад проходил лечение у стоматолога
Объективный статус
* Состояние тяжелое за счет выраженных симптомов интоксикации (слабость, позывы на рвоту, отсутствие аппетита).
* Склеры и кожа лица, тела, конечностей иктеричные, чистые, умеренной влажности, зуд отсутствует.
* Дыхание через нос не затруднено, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 23/мин.
* Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, ЧСС - 86/мин, АД 100/65 мм рт. ст.
* Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, край печени заостренный, эластичный, болезненный при пальпации, поверхность печени гладкая. Селезенка не пальпируется.
* Со слов мамы стул 1 раз в день, оформленный, сегодня был светлый, без патологических примесей. Частота и объем мочеиспусканий не изменился, моча насыщенного желтого цвета.
Результаты обследования
Биохимический анализ крови
| БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ | Ед/изм | Долж.зн. | Результат |
| АЛТ | Ед/л | <40 | 1353 |
| АСТ | Ед/л | <42 | 1119 |
| Билирубин общий | мкмоль/л | 3,7-20,5 | 204 |
| Билирубин прямой | мкмоль/л | <5,1 | 51 |
| ГГТ | Ед/л | 5-35 | 74 |
| ЩФ | Ед/л | 60-400 | 822 |
Результаты обследования
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Норма |
| Протромбин по Квику | 53,9 | 70-130% |
| МНО | 1,4 | 0,7-1,3 |
| Фибриноген | 1,08 | 1,8-3,5 г/л |
| АЧТВ | 49,4 | 24-32 сек |
| Тромбиновое время | 20,1 | 14-21 сек |
Результаты обследования
Аnti-HAV IgM, HBsAg, аnti-HCV IgM, аnti-HЕV IgM
| Исследование | Результат | НОРМА |
| Anti-HЕV IgM | отрицательный | отрицательный |
| HBsAg | отрицательный | отрицательный |
| Anti-HCV IgM | отрицательный | отрицательный |
| аnti-HЕV IgM | отрицательный | отрицательный |
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости
Желчный пузырь грушевидной формы, размеры не увеличены, стенки не изменены, содержимое однородное, свободен.
Поджелудочная железа средних размеров, эхогенность паренхимы однородная, проток не расширен.
Печень паренхима однородная, средней эхогенности, контур ровный, воротная вена 4 мм.
*Заключение:* Патологии не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: лекарственное поражение печени; вирусный гепатит
- лекарственное поражение печени
Клиническая картина поражения печени зависит от ЛС, дозировки и длительности приёма и варьирует от бессимптомного повышения активности печёночных ферментов (АЛТ, ACT, ГГТП и ЩФ) до фульминантного гепатита с быстрым летальным исходом. Наряду с признаками поражения печени (астенией, кожным зудом, желтухой, повышением активности печёночных ферментов) могут наблюдаться лихорадка, кожная сыпь, лимфоаденопатия и эозинофилия..
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1) - вирусный гепатит
Для острого ВГВ характерно острое начало с симптомами острого поражения печени с желтухой и без нее, интоксикацией, оно может протекать с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни.
Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания
Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит В у детей»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит В (ВГВ) у детей, 2016 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: временная связь с приемом лекарственного средства; исключение других причин поражения печени (вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона); нормализация печеночных проб после отмены препарата-виновника
- временная связь с приемом лекарственного средства
Развитие клинической картины поражения печени на фоне приёма любых ЛС требует исключения лекарственного гепатита
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1) - исключение других причин поражения печени (вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона)
Специфичных диагностических тестов для выявления ЛПП не существует. Необходимо тщательно проанализировать историю заболевания, иметь в виду возможность связи между приемом лекарственного препарата и возникновением патологии печени, а также исключить другие причины ее заболевания.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза
(1) - нормализация печеночных проб после отмены препарата-виновника
Нормализация биохимических показателей функций печени после отмены препарата, как правило, свидетельствует в пользу лекарственного генеза поражения печени.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови
- биохимический анализ крови
У детей с клиническими признаками поражения печени рекомендовано провести биохимический анализ крови c определением показателей (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холестаза
- холестаза
Подтверждением нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коагулограмму
- коагулограмму
К признакам гепато-целлюлярной недостаточности относят снижение общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена, повышение международного нормированного отношения (МНО) в коагулограмме
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альбумина
- альбумина
К признакам гепато-целлюлярной недостаточности относят снижение общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена, повышение международного нормированного отношения (МНО) в коагулограмме
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным острым вирусным гепатитом А
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аnti-HAV IgM, HBsAg, аnti-HCV IgM, аnti-HЕV IgM
- аnti-HAV IgM, HBsAg, аnti-HCV IgM, аnti-HЕV IgM
Для исключения гепатита рекомендовано проведение серологических исследований: определение антител к вирусу гепатита А (Anti-HAV IgM)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Для исключения/подтверждения гепатита В рекомендовано проведение серологических исследований: определение антигена вируса гепатита В (HbsAg)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит В (ВГВ) у детей, 2016 г.
(1)
Для исключения гепатита C рекомендовано проведение серологических исследований: определение антител к вирусу гепатита С (Anti-HCV IgM, IgG)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит С у детей, 2016 г.
(1)
Подтверждает диагноз выявление анти-HEV IgM в сыворотке крови, которые появляются в крови через 3–4 недели после инфицирования и исчезают через несколько месяцев.
Инфекционные болезни: национальное руководство.
Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова.
М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости – скрининговый метод для выявления желчных камней в билиарной системе и оценки структуры и функции желчного пузыря
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Желчнокаменная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инструкции по применению
- инструкции по применению
Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита
- Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита
Выделяют прямое токсическое, как правило, зависимое от дозы действие ЛС или их метаболитов на клетки печени, и реакции, обусловленные идиосинкразией к ЛС, которые возникают независимо от дозы. Поражение печени может быть вызвано иммуноаллергическими (галотан, фенитоин, сульфаметоксазол) или аутоиммунными реакциями (метилдопа, нитрофурантоин, ловастатин). По морфологическим характеристикам поражение печени может быть разнообразным.
Некроз гепатоцитов (например, при применении изониазида, диклофенака, ловастатина, парацетамола).
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарное лечение
- стационарное лечение
Показаниями к госпитализация являются выраженные симптомы интоксикации, желтуха неясной этиологии
Стандарт специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести
Стандарт специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмена гепатотоксического препарата
- отмена гепатотоксического препарата
Основа лечения лекарственного поражения печени - немедленная отмена любого из потенциально гепатотоксических препаратов
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)