Лечебное дело (ПП) - кейс 173 — задача № 173

Правильные ответы: определение уровня гликированного гемоглобина; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; липидный спектр; оценка суточной альбуминурии

• определение уровня гликированного гемоглобина

  В качестве теста, подтверждающего гипергликемию, может быть определение гликированного гемоглобина (НвА1с). Диагноз СД устанавливают на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне: дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c и однократное определение уровня глюкозы крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам с АГ для исключения сопутствующей патологии рекомендуется исследование уровня общего белка, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска - исследование уровня глюкозы в крови, для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI), для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови, для выявления гиперурикемии - исследование уровня мочевой кислоты в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

• липидный спектр

  Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• оценка суточной альбуминурии

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить анализ мочи с количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: эхокардиография; суточное мониторирование ЭКГ; УЗДГ сонных артерий; электрокардиограмма

• эхокардиография

  Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• суточное мониторирование ЭКГ

  Пациентам с ТИА или ИИ рекомендуется скрининг с помощью регистрации кратковременной ЭКГ с последующим мониторированием ЭКГ в течение как минимум 72 часов для выявления ФП.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
  
  (1)

• УЗДГ сонных артерий

  Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• электрокардиограмма

  Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: III стадии. Целевой уровень АД не достигнут, риск 4 (очень высокий )

• III стадии. Целевой уровень АД не достигнут, риск 4 (очень высокий )

  Принципы формулировки диагноза при АГ: Необходимо указать стадию гипертонической болезни и категорию сердечно-сосудистого риска.
  
  Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД)
  
  Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА. Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%)
  
  Риск 4 (очень высокий): Стадия III – есть установленное ССЗ (ТИА в анамнезе, стеноз 60 %)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: клинической оценки

• клинической оценки

  Оценка ССР подразумевает нескольких этапов.
  
  Пациенты с ГБ III стадии, имеющие документированное ССЗ атеросклеротического генеза (под атеросклеротическим ССЗ подразумевают ишемическую болезнь сердца, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, ишемию нижних конечностей), включая бессимптомный атеросклероз при визуализации со стенозом ≥50%, СД 1-го или 2-го типа, очень высокие значения по отдельным факторам риска (в том числе АГ 3-й степени) или ХБП 3–5-й стадий по умолчанию относятся к категории высокого или очень высокого риска
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: хронической болезни почек С3b А2 стадии

• хронической болезни почек С3b А2 стадии

  По классификации ХБП снижение СКФ до 40 мл/мин/1,73м2 соответствует С3b стадии ХБП, микроальбуминурия 250 мг/сутки – градации А2
  
  Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 1,4; увеличить дозу розувастатина до 40 мг

• 1,4; увеличить дозу розувастатина до 40 мг

  Для пациентов высокого ССР целевой уровень ХС ЛНП (ммоль/л) < 1,4.
  
  Максимальное снижение ХС ЛНП (на 50–55%) возможно при применении высоких доз розувастатина и аторвастатина.
  
  Суточная доза статинов высокой интенсивности для ↓ ХС ЛНП ≥ 50%: Розувастатин 20–40 мг
  
  Российские рекомендации, VII пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: 130; 80

• 130; 80

  Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется: в качестве целевого уровня снижать САД до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст.. Целевой уровень ДАД у всех пациентов с АГ и СД составляет <80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амлодипин

• амлодипин

  К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: продолжена в прежнем объеме

• продолжена в прежнем объеме

  Целевой уровень гликозилированного гемоглобина для этой пациентки <7,5%. Коррекция терапии не требуется.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: не показано; антиаритмических препаратов

• не показано; антиаритмических препаратов

  В отсутствие структурной патологии сердца так называемая «идиопатическая» желудочковая эктопическая активность может быть представлена в виде одиночной, парной желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), пробежек желудочковой тахикардии (ЖТ), а также аналогичных проявлений желудочковой парасистолии. С позиции риска ВСС пациенты без структурной патологии сердца имеют благоприятный прогноз вне зависимости от вида желудочковой эктопической активности, общего количества ЖЭ в сутки и величины интервала сцепления ЖЭ.
  У пациентов без структурной патологии сердца / дисфункции левого желудочка (ЛЖ) медикаментозное лечение желудочковой эктопической активности не рекомендовано.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ

  ИАПФ и БРА снижают альбуминурию в большей степени, чем другие АГП, и эффективно замедляют прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП. По данным метаанализов, иРААС - единственные из всех АГП, доказанно снижающие риск терминальной ХБП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: окулистом

• окулистом

  Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога с целью проведения офтальмоскопии (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)