Диетология - кейс 191 — задача № 191

Женщине 29 лет рекомендована консультация врача-диетолога с целью подбора питания при пневмонии.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщине 29 лет рекомендована консультация врача-диетолога с целью подбора питания при пневмонии.

Жалобы

На сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, слабость, головокружение, головную боль, повышение температуры тела до 38,5ºС

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 3-х дней после того, как длительное время находилась на открытом воздухе (каталась на горных лыжах), заболела остро, появились озноб, общая слабость, температура до 38,5ºС. На 3 день от начала болезни появился кашель с трудноотделяемой мокротой. Медикаментозную терапию не принимала.

Анамнез жизни

* хронические заболевания – отрицает;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было;

* наследственность: не отягощена.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. +
Рост 158 см, масса тела 43 кг. +
Кожные покровы физиологической окраски, обычной влажности. Периферические узлы не увеличены, отеков нет. +
Дыхание поверхностное, ЧДД 17 в 1 мин. Определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в левой подключичной области. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в левой надключичной области, в I межреберье слева. При аускультации над местом притупления выслушивается крепитация. +
Пульс 93 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД 110/70 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез не нарушены.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Значение	Нормы
Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л	4,09	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	130.0	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	42	м. 39-49
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	84,9	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	26,8	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	18	3,0-37.0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л	234	180-320
Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л	8,8	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	11,0
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	76,0
47-72	Эозинофилы, %	-
1-5	Базофилы, %
0-1	Лимфоциты, %	9,0
19-37	Моноциты, %	4,0
2-10	СОЭ, мм/ч	34
м. 2-10

Общий анализ мокроты

Физические свойства	Количество
10 мл	Запах
Нет	Цвет
желтоватый	Характер
Гнойно-слизистая	Примеси
Нет	Консистенция
Жидкая	Микроскопическое исследование нативного препарата
Эпителий	1-2 кл.
Волокна	Нет
Лейкоциты	В большом количестве в п/зр
Эритроциты	1-2
Микроскопическое исследование окрашенного препарата	Лимфоциты
6%	Нейтрофилы
64%	Моноциты
5%	Макрофаги
25%	Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Граму)
Палочки грам ({plus})	Незнач. количество в п/зр
Кокки грам ({plus})	Большое количество в п/зр
Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Цилю-Нильсену)	Микобактерии туберкулеза
Не обнаружены

Определение антигена к вирусу гепатита B (HbsAg) в крови

Определение антигена HbsAg – отрицательно

Результаты инструментальных методов обследования

Обзорная рентгенография в 2-х проекциях

На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхней доли левого лёгкого определяется участок инфильтрации однородной структуры, средней интенсивности, с нечеткими контурами уплотненного участка, за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой. В уплотнённом участке визуализируются воздушные просветы бронхов.