Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной 36 лет обратился в поликлинику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 36 лет обратился в поликлинику

Жалобы

• диарея до 4 раз в сутки, иногда с небольшой примесью крови при дефекации.
• редкие схваткообразные боли в низу живота
• субфебрилитет (37,3 -37,5ºС)
• артралгии

Анамнез заболевания

Настоящие симптомы возникли 7 дней назад. Подобные признаки беспокоили пациента около года назад, по совету друзей несколько дней пользовался свечами «Релиф», и симптомы исчезли.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально.
• Работает водителем-дальнобойщиком.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, шигеллез.
• Наследственность: у деда было какое-то многолетнее заболевание кишечника, подробностей не знает.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредные привычки отрицает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 72 кг, индекс массы тела 22,7. Кожа чистая, обычной влажности. Периферических отеков нет. Движения в суставах вызывают легкую болезненность, деформаций и изменений периартикулярных тканей нет. Живот правильной формы, болезненный при пальпации в области сигмовидной кишки. Печень не увеличена, селезенка при пальпации не определяется. Тоны сердца ритмичные, громкие, чистые. ЧСС 82 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное во всех отделах, ЧДД 18 в мин. Поколачивание по пояснице безболезненно.

По результатам осмотра участковым терапевтом была предложено обследование и в условиях стационара, от которого пациент категорически отказался.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатели крови	Пределы нормальных колебаний у мужчин
Обнаруженные значения	Эритроциты, 1012/л	3,7-4,7
3,3	Гемоглобин, г/л	130-160
115	Цветовой показатель	0,82-1,05
0,75	Ретикулоциты, %	2,0-12,0
2	СОЭ, мм/ч	2,0-10,0
15	Тромбоциты, 109/л	180-320
185	Лейкоциты, 109/л	4,0-8,8
4,6	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1-6
2	Нейтрофилы сегментоядерные,%	45,0-70,0
64	Эозинофилы, %	0-5
-	Базофилы, %	0-1
-	Лимфоциты, %	18,0-40,0
25	Моноциты, %	2-9
7	===

С-реактивный белок

Анализ крови на С-реактивный белок – 10 мг/л (референсное значение – менее 5 мг/л)

Микроскопическое исследование кала

===	Показатели	Нормальные показатели
Обнаруженные значения	Консистенция	оформленный
полуоформленный	Цвет	коричневый
Светло-коричневый	Запах	нерезкий
нерезкий	Патологические примеси (кровь, гной)	нет
кровь	рН	нейтральная
нейтральная	Белок	нет
нет	Мышечные волокна	нет
нет	Соединительная ткань	нет
нет	Нейтральный жир	нет
нет	Жирные кислоты	нет
нет	Клетчатка	{plus}
{plus}	Крахмал	нет
нет	Йодофильная флора	нет
нет	Лейкоциты	Ед. в поле зрения
15-20 в поле зрения	===

Анализ крови на стерильность

Рост микрофлоры не выявлен

Маркеры вирусных гепатитов В, С

HBs Ag – отрицат. +
HCV Ab – отрицат.

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия

Колоноскоп введен за баугиниевую заслонку, осмотрен терминальный отдел подвздошной кишки.Обнаружено непрерывное сплошное концентрическое поражение прямой кишки, с единичными язвами, псевдополипозом, слизистая рыхлая, контактно кровоточива, сигмовидная кишка визуально не изменена. Взяты 4 биоптата для гистологического исследования. На остальных осмотренных участках – без патологии.

*Заключение*: Проктит (язвенный колит?).

Ультразвуковое исследование брюшной полости

В протоколе ультразвукового исследования органов брюшной полости отмечено:
Печень имеет ровные контуры, нормальные размеры, однородную структуру, диаметр воротной вены 10 мм, селезенка нормальных размеров, контуры ее ровные, четкие, структура не изменена, поджелудочная железа не изменена. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

*Заключение*: Патологии не выявлено.

Заключение из исходной задачи