Общая врачебная практика (семейная медицина)

Мужчина 52 лет обратился к участковому терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 52 лет обратился к участковому терапевту.

Жалобы

На почти ежедневную изжогу, изредка – появляются ноющие боли в эпигастрии натощак. Аппетит, стул и вес не изменились.

Анамнез заболевания

Изжога беспокоит в течение последних 10-12 лет, усиливается после употребления острой, жареной пищи. Пациент прежде к врачу не обращался, обследования не проводились. Периодически самостоятельно принимает антациды с положительным эффектом.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Наследственность: отец умер в возрасте 64 лет от рака желудка, мать – 76 лет, страдает ишемической болезнью сердца.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* Вредные привычки: курит по 5-6 сигарет в день с 20-ти лет, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 30,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС - 72 уд/мин., АД – 140/85 мм рт. ст. Язык влажный, отечный, чистый. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул ежедневный, обычной окраски, без примеси слизи и крови.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Результат	лейкоциты	м. 3,9-10,9 ж. 3,4-10,8
8,9×109/л	эритроциты	м. 4,28-5,78 ж. 3,8-5,15
4,3×1012/л	гемоглобин	м. 132-172 ж. 112-153
138 г/л	цветовой показатель	0,85-1,05
0,96	тромбоциты	м. 148-339 ж. 152-372
220×109/л	базофилы	м. 0,1-1,0 ж. 0,1-0,9
1%	эозинофилы	м. 0,3-5,4 ж. 0,2-5,1
4%	нейтрофилы палочкоядерные	1-5
4%	нейтрофилы сегментоядерные	м. 37,95-71,44 ж. 38,85-74,57
56%	лимфоциты	м. 17,79-47,79 ж. 16,24-48,00
32%	моноциты	м. 5,80-13,80 ж. 5,00-12,50
3%	СОЭ	м. 1-10 ж. 2-15
9 мм/ч	===

Определение HBsAg, антител к HCV

HBsAg - отрицательный

Anti HCV - отрицательные

Антитела к ВИЧ 1, 2 типов

Антитела к ВИЧ 1, 2 типов (методом ИФА) не обнаружены.

Антитела к Treponema Pallidum

Антитела к Treponema Pallidum не обнаружены.

Биохимический анализ крови

===	Показатель крови	единицы измерения	Обнаруженное значение
Норматив	Общий белок	г/л	75
57 – 82	Альбумины	г/л	42
32 – 48	Мочевая кислота	мкмоль/л	350
150-420	Креатинин	мкмоль/л	81
44 – 97	Билирубин прямой	мкмоль/л	2,4
0,0 - 5,0	АЛТ	Ед/л	15
5,0 - 49,0	АСТ	Ед/л	17
0,0 - 34,0	Щелочная фосфатаза	Ед/л	48
30,0 - 120,0	ГГТ	Ед/л	17
0-38	Глюкоза	ммоль/л	4,7
4,1-5,9	Натрий	ммоль/л	137
132-150	Калий	ммоль/л	4,4
3,5 - 5,5	Холестерин общий	ммоль/л	4,6
3,2 - 5,2	===

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия с проведением быстрого уреазного теста

Пищевод свободно проходим, кардия смыкается не полностью. В нижней трети пищевода слизистая оболочка гиперемирована, рыхлая, отечная. «Z-линия» на отметке 38 см от резцов. В просвете желудка слизь и жидкость с примесью желчи. Стенки эластичные. Перистальтика нормальная. Складки умеренно выражены, полностью расправляются при инсуффляции. Антральный отдел широкий, угол выражен. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна. Привратник округлой формы, сомкнут, проходим. Луковица 12-типерстной кишки овоидной формы, слизистая ее не изменена.

Быстрый уреазный тест положительный.

Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка в положении по Тределенбургу

Полипозиционное рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, при полипозиционном исследовании заброса контраста, дополнительных образований не выявлено. Газовый пузырь желудка средних размеров. Желудок обычно расположен, нормотоничен, перистальтика активная, симметричная. Привратник проходим, скорость эвакуации бариевой взвеси из желудка обычная. Луковица 12-перстной кишки расположена обычно, не изменена.

Суточная рН-метрия

По данным суточной рН-метрии пищевода в течение дня регистрируются многочисленные патологические кислые рефлюксы (рН менее 4) максимальной продолжительностью до 7 минут, преимущественно связанные с едой. Период закисления пищевода после обеда составил 1 час 15. При переходе в горизонтальное положение выявлено 14 патологических кислых рефлюксов максимальной продолжительностью до 8 минут. Период закисления пищевода ночью составил 43 минуты. Косвенные признаки замедления пищеводного клиренса. Общее время с рН менее 4 единиц в пищеводе составило 5,86% времени исследования (повышено). Индекс DeМeester повышен.

По данным суточной рН-метрии желудка отмечается нормальная пристеночная концентрация Н+. рН, вычисленный по средней концентрации Н+, составляет 1,7 единицы. Буферное действие еды в норме. Время консумции желудка после еды в норме. Признаки выраженного дуоденогастрального рефлюкса в ночные и ранние утренние часы в теле и кардиальном отделе желудка.

Заключение из исходной задачи