Анестезиология-реаниматология - кейс 109 — задача № 109
Мужчина 45 лет находится в отделении реанимации и интенсивной терапии, 5-е сутки после оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита, осложненного перфорацией и перитонитом. На фоне основного заболевания у пациента в течение 3-х суток нарастает клиника дыхательной недостаточности, которая постепенно прогрессирует.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет находится в отделении реанимации и интенсивной терапии, 5-е сутки после оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита, осложненного перфорацией и перитонитом. На фоне основного заболевания у пациента в течение 3-х суток нарастает клиника дыхательной недостаточности, которая постепенно прогрессирует.
Жалобы
не предъявляет из-за тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Пациент доставлен в многопрофильный стационар с клиникой перитонита.
По результатам экстренной лапаротомии диагностирован острый аппендицит с генерализованным перитонитом. Выполнено оперативное вмешательство в объеме: аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии в тяжелом состоянии.
На 2-е сутки по результатам лабораторных исследований и на основании объективного статуса диагностирован сепсис.
На 3-и сутки отмечено появление одышки – 26 дыхательных движения в минуту, снижение сатурации с 98% до 93%, двигательное возбуждение. Лабораторно: PaO2 = 85 мм рт.ст., PaCO2 = 30 мм рт.ст., PaO2/FiO2 = 350. На фоне подачи кислорода через назальные канюли сатурация сохранялась на уровне 93-94%.
На 5-е сутки нахождения в ОРИТ состояние пациента ухудшилось, наросла клиника острой дыхательной недостаточности.
Анамнез жизни
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Хронические заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения.
Аллергические реакции не отмечал.
Профессиональных вредностей не имел.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Объективный статус
Рост – 175 см, вес – 102 кг. Состояние тяжелое. Оглушение. По шкале ком Глазго – 11 балов.
Температура тела – 38,1°С. Кожные покровы бледные, сухие.
Дыхание самостоятельное, жесткое, проводится во все отделы легких, выслушивается двусторонняя диффузная крепитация. ЧДД – 35/мин, с участием вспомогательной мускулатуры. SaO2 = 89% при дыхании кислородом через лицевую маску.
АД – 105/65 мм рт.ст. ЧСС – 96 уд/мин., ритмичный.
Живот вздут, умеренно болезненный при пальпации, перистальтика единичная.
Мочевой пузырь катетеризирован. Диурез 0,5 мл/кг/час.
Результаты лабораторного обследования
Газовый состав крови
Проба артериальной крови, взятая на фоне ингаляции кислорода через маску 6 л/мин.
| *Показатель* | *Результат* | *Референсные значения* |
| pH | 7,47 | (7,35-7,45) |
| pCO2 | 30 мм рт.ст. | (35-45) |
| pO2 | 60 мм рт.ст. | (80-100) |
| ctHB | 110 г/л | (130-180) |
| saO2 | 89% | (94-100) |
| cK+ | 5,4 ммоль/л | (3,5-5,0) |
| cNa+ | 155 ммоль/л | (136-145) |
| cCa+ | 1,2 ммоль/л | (2,2-2,6) |
| cGlu | 8,5 ммоль/л | (4,2-6,4) |
| cLac | 4,0 ммоль/л | (0,5-2,4) |
| HCO3 | 20 ммоль/л | (22-25) |
| BE | -1,5 ммоль/л | (-2 - +2) |
Индекс оксигенации равен PaO2 60 мм рт.ст. : FiО2 0,3=200
Посев мокроты
Через 4 дня получен результат: в исследуемом материале роста микроорганизмов не выявлено.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции на периферии выявляются диффузные множественные тени (симптом «снежной бури»), снижение прозрачности легочной ткани.
ЭХО-КГ
*Заключение.* Левые камеры сердца не расширены. Миокард левого желудочка не утолщен. Глобальная сократимость левого желудочка не снижена. Фракция выброса левого желудочка 70% по Teicholtz. Очевидных нарушений локальной сократимости не выявлено. Диастолическая функция ЛЖ сохранена. Правые камеры сердца не расширены. Миокард ПЖ не утолщен. Расчетное давление в легочной артерии до 35 мм рт.ст. Умеренная легочная гипертензия.
Измерение внутрибрюшного давления
Давление в мочевом пузыре составляет 15 см вод. ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый респираторный дистресс-синдром
Дополнительная информация
Пациент находится на ИВЛ в режиме Pressure Controlled Intermittent Mandatory Ventilation + Pressure Support Ventilation (PC-IMV+PSV) с параметрами:
Pins20 см вод.ст.,
PEEP 12 см вод.ст,
Psup. 16 см вод.ст.,
f 16/мин,
Vt 520 мл,
FiO2 40%
Показатели газов крови на фоне вентиляции:
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| pCO2 | 46 мм рт.ст. | (35-45) |
| pO2 | 60 мм. рт.ст. | (80-100) |
| SaO2 | 95% | (94-100) |
Дополнительная информация
Параметры ИВЛ изменены на следующие:
Pins18 см вод.ст.,
Psup. 16 см вод.ст.,
PEEP 6 см вод.ст,
Vt 450 мл,
f 16/мин,
FiO2 60%.
На фоне снижения ПДКВ гемодинамика стабилизировалась, однако вентиляция легких неэффективна.
PaO2 = 60 (80-100) мм рт.ст.,
PaCO2 = 49 (35-45) мм рт.ст.,
PaO2/FiO2 100 мм рт.ст.,
SaO2 89%.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: газовый состав крови
- газовый состав крови
У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать исследование газового состава и кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови для лабораторной оценки дыхательной недостаточности: для ОРДС характерно снижение индекса PaO2/FiO2 в сочетании с низким PaCO2 и развитием респираторного алкалоза или (при ОРДС тяжелой степени) снижение индекса PaO2/FiO2 в сочетании с увеличением PaCO2 и развитием респираторного ацидоза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интубацию трахеи
- интубацию трахеи
Показаниями к интубации трахеи являются уровень сознания пациента – оглушение, сохраняющаяся гипоксемия PaO2 60 мм рт.ст., SpO2 89%, частота дыхательных движений 35 в минуту, участие вспомогательных дыхательных мышц.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: измерение внутрибрюшного давления; ЭХО-КГ; рентгенография органов грудной клетки и (или) КТ легких
- измерение внутрибрюшного давления
Увеличение давления в мочевом пузыре выше 20 см вод.ст. свидетельствует об интраабдоминальной гипертензии. При развитии данного синдрома увеличивается жесткость грудной стенки, что приводит к коллапсу альвеол.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1) - ЭХО-КГ
Дифференциальная диагностика с состояниями, связанными с сердечной недостаточностью или избытком жидкости, для исключения гидростатического отека легких.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки и (или) КТ легких
Необходимо проведение компьютерной томографии легких для оценки характера изменений в легких, наличия гомогенных и негомогенных затемнений, участков консолидации и «матового стекла», что необходимо для понимания ведущего патогенетического механизма заболевания и потенциала рекрутабельности альвеол. Так же необходимо исключить другие причины дыхательной недостаточности, в данном случае тромбоэмболию легочной артерии.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый респираторный дистресс-синдром
- Острый респираторный дистресс-синдром
Согласно «Берлинской дефиниции» ОРДС основными диагностическими критериями ОРДС являются:
1.Острое начало: появление или нарастание степени острой дыхательной недостаточности в течение 1 недели по известной клинической причине или появление новых причин
2. Билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки.
3. Исключение гидростатического отека на фоне сердечной недостаточности или перегрузки жидкостью.
4. Параметры оксигенации: PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт.ст. при PEEP или CPAP ≥5 см H2O
У данного пациента заболевание начало развиваться на 3 день нахождения в реанимации, на фоне известной причины – сепсис, данные рентгенографии подтверждают диагноз, отек легких на фоне сердечной недостаточности исключен по данным ЭХО-КГ, PaO2/FiO2200 мм рт.ст.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-8
- 6-8
Одним из основных звеньев интенсивной терапии ОРДС является своевременно начатая и адекватно проводимая респираторная поддержка, целью которой, в том числе, является предотвращение волюмотравмы. Рекомендуемый дыхательный объем составляет не более 6-8 мл/кг идеальной массы тела.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: указывают механизм и давность повреждения легких
- указывают механизм и давность повреждения легких
Основой оценки рекрутабельности альвеол является механизм повреждения и время от начала развития ОРДС. Пациенты с непрямым повреждением легких в ранней стадии ОРДС (1-7 дни) чаще всего имеют хороший потенциал для рекрутирования альвеол.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-12
- 10-12
При индексе массы тела выше 30 кг/м2 величина PEEP должна быть не ниже 10-12 мбар. При сочетании высокой рекрутабельности и ожирения величина PEEP может составлять до 24 мбар.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелый
- среднетяжелый
Согласно «Берлинской дефиниции» ОРДС диагностическим критерием среднетяжелого ОРДС являются следующие параметры вентиляции:
100 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт.ст. при PEEP ≥5 см H2O
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить величину PEEP
- снизить величину PEEP
У пациентов с высокой рекрутабельностью отрицательные гемодинамические эффекты обычно проявляются при PEEP выше 16 см вод.ст. Снижение АД при применении PEEP на 20 мм рт.ст. и более является абсолютным противопоказанием к применению высокого PEEP.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вентиляция в прон-позиции
- вентиляция в прон-позиции
Вентиляция в положении на животе приводит к рекрутированию альвеол, расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях. Показаниями к прон-позиции являются тяжелый ОРДС (PaO2/FiO2 менее 150 мм рт.ст. с FiO2 более 60% и PEEP более 5 мбар), а также высокий риск отрицательного влияния PEEP на гемодинамику.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 16
- 16
Применение прон-позиции приводит к улучшению оксигенации, уменьшению летальности у пациентов только в случае использования в ранние сроки тяжелого ОРДС при длительности не менее 16 часов в сутки.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилпреднизолона
- метилпреднизолона
Использование малых доз метилпреднизолона (0,5-2,5 мг/кг/сут), начиная с первых 36 часов от начала ОРДС в течение 7-10 суток, приводит к улучшению оксигенации, уменьшению длительности ИВЛ и снижает летальность.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)