Гастроэнтерология - кейс 196 — задача № 196
Женщина 47 лет на приеме у врача гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 47 лет на приеме у врача гастроэнтеролога.
Жалобы
На частые боли в нижней половине живота, ноющего характера, не зависящие от дефекации, жидкий стул до 2-3 раз в сутки без патологических примесей, общую слабость, метеоризм.
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания известно, что пациентка около 5 лет принимает нестероидные противовоспалительные препараты. Два года назад в связи с появлением ноющих болей внизу живота, жидкого стула до 2 раз в сутки обратилась в поликлинику по месту жительства, назначена колоноскопия. При исследовании - аппарат проведен в подвздошную кишку, которая осмотрена на расстоянии 10-15 см, просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая, на протяжении 5 см от илеоцекального клапана, определяются 4 язвы размером от 3 x 3 до 5 x 5 мм, их дно покрыто фибрином, края язв отечные.
Проводилось лечение: щадящая диета, Месалазин 500 мг по 2 табл х в день после еды, Буденофальк 3 мг по 1 табл х 3 раза в день после еды с положительным эффектом. При контрольной колоноскопии отмечалась эндоскопическая ремиссия. Пациентка самостоятельно отменила прием Месалазина и Буденофалька. Месяц назад вновь отметила ухудшение самочувствия, когда появились вышеуказанные жалобы в связи, с чем обратилась к врачу.
Пациентка госпитализирована в стационар для обследования и лечения.
Анамнез жизни
* Родилась в 1972г., в г. Москве.
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Образование среднее, работает кассиром.
* Вредные привычки: курит в течение 15 лет по 5-7 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Семейное положение: замужем, двое детей.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
* Наследственный анамнез: отец 73 года – гипертоническая болезнь, мать – рак толстой кишки.
* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Гиперстенического телосложения, рост 180 см, вес 112 кг, индекс массы тела - 34,57 кг/м2, t тела – 36,7°C.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 78 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в верхней и нижней половине живота, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 2-3 раз в сутки, кашицеобразный или жидкий, без патологических примесей. Печень по данным перкуссии и пальпации на уровне края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Ед. изм.* | *Результат* | *Норма* |
| Гемоглобин | г/л | 139 | 117-160 |
| Эритроциты | 1012/л | 4,83 | 3,8-6,1 |
| Гематокрит | % | 42,9 | 35-52 |
| ЦП | 0,86 | 0,85-1,05 | |
| Лейкоциты | 109/л | 10.14 | 4-11 |
| Нейтрофилы | % | 58,2 | 45-72 |
| Лимфоциты | % | 29,0 | 18-44 |
| Моноциты | % | 10,6 | 2-12 |
| Эозинофилы | % | 1,8 | 0-5 |
| Базофилы | % | 0,4 | 0-2 |
| Тромбоциты | 109/л | 246 | 150-450 |
| СОЭ мм/ч | мм/ч | 4 | 2-25 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Ед. изм.* | *Результат* | *Норма* |
| Общий белок | г/л | 74,4 | 57-82 |
| Альбумин | г/л | 42,0 | 32-48 |
| Креатинин | мкмоль/л | 101,45 | 44-115 |
| Глюкоза | ммоль/л | 5,0 | 4,1-6,1 |
| Холестерин | ммоль/л | 4,53 | 3,2-5,6 |
| АСТ | ед/л | 13 | 10-40 |
| АЛТ | ед/л | 18 | 10-40 |
| Натрий | ммоль/л | 142 | 135-145 |
| Калий | ммоль/л | 4,8 | 3,5-5,0 |
| Амилаза | ед/л | 53,8 | 28-100 |
| Билирубин общий | мкмоль/л | 6,6 | 3,0-21,0 |
| Билирубин прямой | мкмоль/л | 1,4 | 0-5 |
| ЩФ | ед/л | 218 | 70-360 |
| ГГТ | ед/л | 54 | 0-73 |
| Железо | мкмоль/л | 12,6 | 9,0-30,4 |
Токсины А и В Clostridium difficile
Токсин А Clostridium difficile – отрицательный
Токсин В Clostridium difficile – отрицательный
Тиреотропный гормон
3,0 мМЕ/л (норма 0,17-4,07 мМЕ/л)
Ферритин
46 мкг/л (норма 20-250 мкг/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с илеоскопией
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, обращена в слепую кишку. Осмотрено 20 см тонкой - подвздошной кишки - слизистая оболочка бархатистая с единичными эрозиями диаметром до 0,3-0,4 см с перифокальным венчиком гиперемии-Биопсия. Устье червеобразного отростка без отделяемого, без признаков воспаления. Тонус толстой кишки сохранен, нормальный. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, складки и гаустры образуют типичный просвет. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки. В области ректосигмоидного перехода визуализированы единичные приподнятые очаги гиперплазии диаметром до 0,3 см. При осмотре прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела - увеличенные геморроидальные вены, слизистая оболочка с единичными очагами гиперплазии.
Эзофагогастродуоденоскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Слизистая оболочка пищевода светло-розового цвета, гладкая. Граница железистого и плоского эпителия на 38 см от резцов, на уровне хиатального сужения. Розетка кардии эластичная, смыкается не полностью. В желудке небольшое количество прозрачной слизи, стенки эластичные. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуффляции воздуха расправляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая тела и выходного отдела очагово гиперемирована, гладкая. Кольцо привратника эластичное. Луковица двенадцатиперстной кишки правильной формы, слизистая оболочка ее бледно-розовая. В постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка розовая, со множественными лимфэктазиями. Область большого дуоденального сосочка визуально не изменена.
Биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
При биопсии: поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона: терминальный илеит, хроническое рецидивирующее течение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; токсины А и В Clostridium difficile; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания, В-12- или фолат-дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
(2)
(3) - токсины А и В Clostridium difficile
Пациентам с БК при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (Clostridiumdifficile) для исключения клостридиальной инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является биохимическое исследование крови:
определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови.
Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия с илеоскопией; биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
- эзофагогастродуоденоскопия
При первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1) - колоноскопия с илеоскопией
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
(2) - биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
Морфологическими признаками БК служат:
* Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
* Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки);
* Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
* Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;
* Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением [21];
* Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона: терминальный илеит, хроническое рецидивирующее течение
- Болезнь Крона: терминальный илеит, хроническое рецидивирующее течение
При формулировании диагноза следует отразить:
фенотипический вариант, локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений. При наличии у больного свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз болезни Крона, согласно Монреальской классификации, формулируется как «свищевая», так как это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкой
- легкой
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу, а также индекс активности БК (индекс Беста ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будесонид
- будесонид
При приеме капсул будесонида суточная доза составляет 9 мг/сут однократно или по 3 мг 3 раза в день в течение 10 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены. При приеме саше суточная доза составляет 9 мг/в сутки однократно в течение 16 недель с последующим снижением по 9 мг через день в течение двух недель. Терапевтический эффект будесонида следует оценивать через 2-4 недели
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-4
- 2-4
Терапевтический эффект будесонида следует оценивать через 2-4 недели
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды
- системные глюкокортикостероиды
При отсутствии терапевтического ответа на будесонид лечение проводится как при среднетяжёлой атаке болезни Крона. Для индукции ремиссии применяют глюкокортикостероиды (преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально).
Данной группе пациентов для индукции ремиссии БК, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются кортикостероиды для системного применения (преднизолон или эквивалентные дозы других кортикостероидов)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотиками
- антибиотиками
При наличии системных внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости препаратами выбора являются системные глюкокортикостероиды в сочетании с антибиотиками.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фекальный кальпротектин
- фекальный кальпротектин
Контроль активности заболевания позволяют не только инструментальные методы исследования, но и лабораторные методы анализа маркеров воспаления, в первую очередь, уровня фекального кальпротектина, концентрация которого в стуле коррелирует со степенью язвенного поражения ЖКТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рутинное (ежегодное) эндоскопическое исследование при отсутствии клинических показаний (сомнений в диагнозе, необходимости исключения сопутствующих состояний, нарастания клинических проявлений, подозрений на осложнения) в большинстве случаев не требуется. При отсутствии показаний, связанных с болезнью Крона, периодичность (илео)колоноскопии определяется клиническими рекомендациями по раннему выявлению злокачественных новообразований толстой кишки. В то же время, при динамическом нарастании уровня маркеров воспаления (С-реактивного белка, фекального кальпротектина) рекомендуется выполнять (илео)колоноскопию для оценки активности заболевания. Наконец, особенностью диспансерного учета пациентов, подвергшихся резекции участка кишечника по поводу болезни Крона, является обязательное проведение контрольного эндоскопического исследования через 6 месяцев после операции.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Диспансерное наблюдение»
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Каждые 3 месяца выполнять исследование уровня С-реактивного белка высокочувствительным методом, а также исследование уровня фекального кальпротектина;
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)