Радиология - кейс 177 — задача № 177
Женщина 56 лет обратилась к врачу-радиологу для решения вопроса о проведении курса радиойодтерапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 56 лет обратилась к врачу-радиологу для решения вопроса о проведении курса радиойодтерапии.
Жалобы
На боль в ногах, шейном, поясничном отделах позвоночника, плечевых суставах, слабость, дискомфорт при глотании, осиплость голоса, судороги в икроножных мышцах, покалывание кончиков пальцев.
Анамнез заболевания
Наблюдалась длительное время у эндокринолога по поводу многоузлового эутиреоидного зоба.
24.11.2011г. выполнена тиреоидэктомия. Гистология - многоузловой зоб. Пациентка получала гормонотерапию левотироксином натрия 100 мкг/сут. Весной 2019г. отметила появление узлового образования в надключичной области справа. 19.06.2019г. выполнена открытая биопсия надключичного лимфоузла справа. По гистологическому заключению №14026-31 от 24.06.2019г.: метастаз фолликулярной карциномы щитовидной железы. Направлена на консультацию радиолога для решения вопроса о проведении радиойодтерапии.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергических реакций не было;
* семейный онкоанамнез не отягощен;
* беременностей не было, менструальный цикл регулярный.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Локальный статус
На шее сформированный послеоперационный рубец. Пальпаторно в ложе щитовидной железы объемных образований не определяется. Справа пальпируются увеличенные л/у. Безболезненные, не спаяны с окружающей тканью.
Результаты обследования
Пересмотр готовых гистопрепаратов с имуногистохимическим исследованием
Стекла и блоки после первой операции не предоставлены.
Гистопрепараты после открытой биопсии образования надключичной области слева: в готовых препаратах фрагменты ткани лимфатического узла с метастазами рака фолликулярно-сосочкового строения, возможно папиллярного рака щитовидной железы.
*Заключение:* для уточнения диагноза рекомендуется иммуногистохимическое исследование.
ИГХ: в препаратах из блоков фрагменты ткани лимфатического узла с метастазами рака фолликулярно-сосочкового строения, в клетках которого при иммуногистохимическом исследовании выявлена диффузная выраженная цитоплазматическая экспрессия тиреоглобулина, диффузная выраженная ядерная экспрессия TTF1.
*Заключение:* морфологическая картина и иммунофенотип опухоли более всего соответствует метастазу папиллярного рака щитовидной железы в лимфатический узел.
Пересмотр готовых гистопрепаратов
Стекла и блоки после первой операции не предоставлены.
Гистопрепараты после открытой биопсии образования надключичной области слева: в готовых препаратах фрагменты ткани лимфатического узла с метастазами рака фолликулярно-сосочкового строения, возможно папиллярного рака щитовидной железы.
*Заключение:* для уточнения диагноза рекомендуется иммуногистохимическое исследование.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ ложа щитовидной железы и путей лимфооттока
В ложе правой доли щитовидной железы тиреоидная ткань отчетливо не определяется. В ложе левой доли щитовидной железы определяется гипоэхогенная ткань с неровными контурами, однородная, аваскулярная, размерами 15х7х6,5 мм.
Справа в проекции паратрахеальной области и нижнего полюса доли не отчетливо определяется гипоэхогенное образование 8х5 мм неправильной формы. Справа в средней трети интравазально л/узлы с кальцинатами размерами 12х7 мм. Слева в нижней трети округлый л/узел d 4 мм. Слева в верхней трети паравазально округлый л/узел d 5 мм. Паратрахеально слева мелкий л/узел 4 мм.
В яремной вырезке определяется гипоэхогенное образования с гиперэхогенными включениями с акустической тенью неясной природы, общим размером ~ 16х7 мм - л/узлы? инородное тело?
*Заключение:* состояние после оперативного лечения. Остаточная тиреоидная ткань слева. Увеличение паратрахеального л/узла слева
Кистозное образование паратрахеальной области справа. Секундарные л/узлы III и IV группы. Образование в яремной вырезке неясной природы.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) л/у шеи под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием
1 - На фоне эритроцитов обнаружены комплексы клеток папиллярного рака щитовидной железы.
2 - На фоне эритроцитов обнаружены единичные фибриновые тяжи, содержащие «голые» ядра и отдельные лимфоидные элементы.
3 - На фоне эритроцитов обнаружены макрофаги и отдельные комплексы клеток папиллярного рака щитовидной железы.
4 - Кистозное содержимое: бесструктурное оксифильное вещество, измененные эритроциты, единичные макрофаги.
5 - На фоне эритроцитов обнаружены единичные макрофаги и комплексы клеток папиллярного рака щитовидной железы.
Результаты лабораторного метода обследования
Тиреоглобулин
ТГ-1110 нг/мл
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография шеи и органов грудной клетки с использованием внутривенного контрастирования
В паренхиме легких преимущественно в нижних и средних отделах, определяются множественные периваскулярные очаги 1-3 мм, часть очагов с кальцинацией. Контрольные очаги справа в верхушке 7 мм, в S3-4 4 мм, слева в S3-4 мм, S10-8 мм. Картина очагового поражения легких.
Остеосцинтиграфия
Патологического накопления РФП в костях не выявлено.
Результаты лабораторного метода обследования
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма | Единицы измерения |
| СРБ | 3,9 | 0-10 | мг/л |
| АЛТ | 29,3 | 0-40 | Ед/л |
| Амилаза | 69,9 | 0-104 | Ед/л |
| АСТ | 37 | 0-40 | Ед/л |
| Железо | 9,7 | 10,7-32,2 | мкмоль/л |
| Кальций | 2,0 | 2,15-2,6 | мкмоль/л |
| Креатинин | 100,1 | 18-110 | мкмоль/л |
| общий билирубин | 15 | 1,7-20 | мкмоль/л |
| Фосфор | 1,13 | 0,87-1,45 | мкмоль/л |
| Холестерин | 10,1 | 3-5,2 | мкмоль/л |
| ЩФ | 96,5 | 0-120 | Ед/л |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
pTxN0M0, ст.не установлена
Результаты инструментального метода обследования
Посттерапевтическая 131I-СВТ
При сцинтиграфии всего тела на фоне физиологического распределения I-131 в проекции желудочно-кишечного тракта и слюнных желез определяется накопление препарата в проекции легких в виде отдельных очагов различной интенсивности. Общий уровень накопления индикатора в легких 18% от СВТ. Других очагов гиперфиксации препарата в средостении, в костях скелета на исследуемом уровне не выявлено.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пересмотр готовых гистопрепаратов с имуногистохимическим исследованием
- пересмотр готовых гистопрепаратов с имуногистохимическим исследованием
Пересмотр готовых препаратов является повторным микроскопическим исследованием препаратов (стекол, стеклопрепаратов), изготовленных в другом лечебном учреждении. Пересмотр выполняется высококвалифицированными врачами-патологоанатомами профильного лечебного учреждения, т.е. является экспертным заключением об имеющемся онкологическом заболевании. Пересмотр выполняется исключительно в интересах пациента. Основной целью пересмотра готовых препаратов врачом-патологоанатомом любого профильного лечебного учреждения является постановка наиболее точного диагноза, что в последующем будет определять прогноз и выбор наиболее оптимального вида лечения. Пересмотр гистопрепаратов позволяет оценить глубину инвазии, наличие метастазов в лимфатических узлах, и других органах, а также предиктивные (определяющие выбор лекарственного лечения) и прогностические параметры, необходимые для наиболее полного анализа заболевания – все вышеперечисленное является необходимым для уточнения прогноза заболевания и подбора оптимального варианта лечения, которые могут существенно различаться для каждого вида опухолей.
Иммуногистохимия является дополнительным методом исследования, применяемым в патологической анатомии при диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, когда постановка диагноза по гистологическим препаратам не представляется возможной или требуется уточнение клинически важных молекулярных параметров опухоли. Данная методика основана на выявлении в анализируемом образце ткани белков, специфичных для того или иного вида клеток, что позволяет отличать один вид опухоли от другого, а также выявлять маркеры, отвечающие за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.
В соответствии с п.24 Приказа №179н от 24.03.2016 г. Минздрава России, срок выполнения ИГХ исследования:
* с использованием до 5 маркеров включительно – не более 7 рабочих дней,
* с использованием более 5 маркеров – не более 15 рабочих дней.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ ложа щитовидной железы и путей лимфооттока; тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) л/у шеи под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием
- УЗИ ложа щитовидной железы и путей лимфооттока
УЗИ ложа щитовидной железы и путей лимфооттока проводится для исключения локо-регионарного рецидива рака щитовидной железы и определения дальнейшей тактики ведения пациента.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Пункт 2.4. - тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) л/у шеи под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием
Проводится для уточнения характера объемного (узлового) образования, для исключения злокачественного процесса.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Пункт 2.4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоглобулина
- тиреоглобулина
Наиболее высокочувствительным методом динамического наблюдения является определение ТГ – специфического высоко- чувствительного маркера тиреоцитов, а также клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2020
(1)
5.2 Определение тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: остеосцинтиграфия; компьютерная томография шеи и органов грудной клетки с использованием внутривенного контрастирования
- остеосцинтиграфия
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Пункт 2.4. - компьютерная томография шеи и органов грудной клетки с использованием внутривенного контрастирования
Компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием рекомендуется при фиксированной опухоли; синдроме верхней полой вены; симптомах экстратиреоидного распространения опухоли (дисфония, дисфагия, диспноэ); при подозрении на метастатическое поражение загрудинных (VII уровень) лимфоузлов; распространения опухоли/метастазов в средостение.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Пункт 2.4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови
- биохимический анализ крови
Одним из основных проявлений гипопаратиреоза является гипокальциемия — низкий уровень ионизированного кальция в сыворотке. Симптомы гипокальциемии в основном обусловлены нарушением нервно-мышечной передачи: судороги (в том числе генерализованные тонико-клонические); спазмы отдельных мышц лица, кистей, карпопедальный рефлекс («рука акушера») в виде сведения пальцев с ульнарной девиацией кисти; мышечная слабость; боли и парестезии в мышцах голени, стоп, предплечья кистей, лица (например, типично онемение вокруг рта); ларингоспазм; нарушения сердечного ритма (синдром удлиненного интервала QT и др.). На первом этапе необходимо проанализировать уровень общего кальция крови.
Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению пациентов с гипопаратиреозом, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: pTxN0M0, ст.не установлена
- pTxN0M0, ст.не установлена
Тх-недостаточно данных для оценки первичной опухоли
N0-нет признаков метастатического поражения регионарных л/у
M0-нет признаков отдаленных метастазов
Классификация TNM 8-й редакции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Учитывая поражение лимфоузлов шеи, наличие метастазов в легкие и высокий уровень тиреоглобулина, больная относится к группе высокого риска прогрессирования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2020
(1)
3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение хирургического лечения с последующей радиойодтерапией
- проведение хирургического лечения с последующей радиойодтерапией
При УЗ-признаках измененных ЛУ и морфологическом подтверждениирекомендуется радикальная или модифицированная шейная лимфодиссекция. Послеоперационная терапия радиоактивным йодом (радиойодаблация) рекомендована пациентам с дифференцированным раком ЩЖ высокой и умеренной группы клинического риска.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
(2)
Пункт 3.3 и 3.5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 135
- 135
Диапазон рекомендованных активностей при проведении послеоперационной РЙТ при наличии отдаленного метастазирования 100-150 мКи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Пункт 3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посттерапевтическая 131I-СВТ
- посттерапевтическая 131I-СВТ
Сцинтиграфия всего тела (СВТ), проведенная после радиойодтерапии, позволяет выявлять метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2020
(1)
5.4 Сцинтиграфия всего тела.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжение радиойодтерапии
- продолжение радиойодтерапии
При выявлении йод-накапливающих очагов очагов опухоли рекомендуются повторные сеансы терапии радиоактивным йодом до полного отсутствия накопления йода в очагах и уровня тиреоглобулина < 2 нг/л.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Пункт 3.5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 0,1
- менее 0,1
В группе высокого риска и структурного рецидива показана супрессивная терапия, целевой уровень ТТГ менее 0,1.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Пункт 3.6.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)