Лечебное дело - кейс 649 — задача № 649

Женщина 70 лет вызвала врача-терапевта участкового на дом

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 70 лет вызвала врача-терапевта участкового на дом

Жалобы

на боль в загрудинной области давящего характера, возникающую как при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 500 м), так и в покое, купирующуюся приемом нитратов, одышку при физической нагрузке, эпизоды повышения АД до 170/100 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 45-летнего возраста, когда впервые стала отмечать повышение АД до 170/100 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась и постоянной терапии не получала. 10 лет назад присоединились загрудинные давящие боли при физической нагрузке, проходящие в покое. С этого же времени известно о наличии сахарного диабета 2 типа. Постоянно принимает пероральные сахароснижающие препараты (в настоящее время метформин 2000 мг/сутки), на фоне чего уровень гликемии 3,9-4,9-4,2 ммоль/л. Постоянно получает терапию нитратами, эналаприлом, индапамидом, аспирином. Гиполипидемические препараты принимает нерегулярно. Отмечает ухудшение состояния в течение 2 дней, когда приступы стенокардии стали возникать в покое, увеличились их интенсивность и длительность, стала нарастать одышка, появились отеки ног. Последний приступ ангинозных болей накануне вечером, длительность более 20 минут.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет, работала продавцом.
* Наследственность: мать умерла от ОНМК, сестра 66-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Гинекологический анамнез: беременности – 3, роды – 2, менопауза с 55 лет.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Распределение подкожной жировой клетчатки по абдоминальному типу, повышенного питания. ИМТ – 33,2 кг/м2. ОТ – 98 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Пастозность голеней, стоп. Язык влажный, чистый. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД – 140/80 мм рт.ст., ЧСС – 68 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты инструментальных и лабораторных методов обследования

ЭКГ покоя в 12 отведениях

*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 68 в минуту, PQ 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек. Нормальное положение ЭОС. Депрессии ST=0,05 мВ в отведениях V5-6. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Измерение уровня тропонина I /или тропонина Т/или высокочувствительного тропонина (ВчТ)

Вч Тропонин 4 нг/л (N 2 - 7 нг/л)

Измерение уровня ЛДГ

190 ед/л (норма 135-214 ед/л)

Заключение из исходной задачи