Офтальмология - кейс 128 — задача № 128
Женщина 63 лет обратилась за неотложной помощью к офтальмологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 63 лет обратилась за неотложной помощью к офтальмологу.
Жалобы
На боли в правом глазу, отсутствие зрения правого глаза.
Анамнез заболевания
* 3 часа назад дома, споткнувшись, упала и ударилась областью правого глаза о ручку двери. Сразу почувствовала острую боль и исчезновение зрения, отметила кровотечение из правого глаза
* Ранее травм глаза не было
* Хронические офтальмологические заболевания отрицает
* Офтальмологических операций ранее не было
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* пенсионерка
* аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Status oculorum:
OS: Веки не изменены, глазная щель правильной формы, смыкание век полное, рост ресниц правильный. Положение глазного яблока в глазнице правильное, движения в полном объеме. Передний сегмент глаза без патологии. Преломляющие среды прозрачные. Глазное дно: диск зрительного нерва круглый, контуры четкие, Э/Д=2/10, ход и калибр сосудов не изменены.
OD: Подкожная гематома обоих век. Глазная щель правильной формы, смыкание век полное, ресницы слипшиеся из-за запекшегося кровянистого отделяемого. Положение глазного яблока в глазнице правильное, движения в полном объеме
Результаты функциональных методов обследования
Визометрия
Visus OD = светоощущение с правильной светопроекцией +
Visus OS = 1,0
Аутоофтальмоскопия
Правый глаз: аутоофтальмоскопия отрицательная во всех квадрантах
Левый глаз: аутоофтальмоскопия положительна во всех квадрантах (норма)
Исследование темновой адаптации
Правый глаз: исследование неинформативно – пациентка не видит тест-объект
Левый глаз: время темновой адаптации при 3-хминутной пробе – 33 секунды (норма)
Результаты обследования
Осмотр глазного яблока в боковом освещении
{nbsp}
*Заключение:* на правом глазу определяется склеральная рана в 1 мм от лимба с 5:30 до 9 часов неправильной формы, в рану выпадают радужка и цилиарное тело
Результаты обследования
Исследование в проходящем свете
Правый глаз: при исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна не определяется
Левый глаз – рефлексс глазного дна розовыйво всех квадрантах
Результаты обследования
Биомикроскопия
{nbsp}
Правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера неравномерная, массивная гифема, радужка за флером из-за гифемы, зрачок экранирован кровью, наличие и положение хрусталика оценить невозможно
Левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, диаметром 3 мм, прямая реакция на свет сохранена, хрусталик прозрачный
Результаты обследования
В-сканирование
{nbsp}
Ультразвуковая сонограмма правого глаза
*Заключение:* в заднем полюсе определяется эхопозитивная слабоподвижная мембрана, фиксированная в проекции ДЗН
Ультразвуковая сонограмма левого глаза: патологических эхо-сигналов не выявлено
Результаты обследования
Определение электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва
Правый глаз Левый глаз _Норма_
ЭЧ 117 мкВ 94 мкВ _60-180 мкВ_
Лабильность 35 Гц 36 Гц _>35 Гц_
*Заключение:* Функциональная активность зрительного нерва и аксиального пучка в норме на обоих глазах
Результаты обследования
Рентгенография глазницы
{nbsp}
Рентгенограмма глазниц (слева – прямая проекция, справа – боковая проекция)
*Заключение:* Костно-травматических изменений и инородных тел в проекции глазниц не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Открытая травма глаза, тип А, контузионный разрыв склеры с выпадением внутренних оболочек, гифема, травматическая отслойка сетчатки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: визометрия; аутоофтальмоскопия
- визометрия
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр.10
«Исследование остроты зрения является очень важным методом диагностики при ОТГ, так как определяет такой классификационный параметр как тяжесть травмы.»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1) - аутоофтальмоскопия
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр.10.
«При остроте зрения менее 0,1 показано исследование энтоптического феномена аутоофтальмоскопии (АОС), который легко проводится транспальпебрально с использованием портативного фонарика. Положительный феномен АОС свидетельствует о ретинальной остроте зрения не менее 0,1»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотр глазного яблока в боковом освещении
- осмотр глазного яблока в боковом освещении
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр.12
«Осмотр глазного яблока в боковом освещении. Этим методом могут быть выявлены такие симптомы ОТГ как инъекция глазного яблока, гипосфагма, рана роговицы, склеры или корнеосклеральной локализации, инородное тело передней камеры»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование в проходящем свете
- исследование в проходящем свете
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр.12
«По состоянию рефлекса с глазного дна оценивается прозрачность преломляющих сред, в основном стекловидного тела (так как изменения роговицы, передней камеры и хрусталика диагностируются с помощью биомикроскопии). Ослабленный или отсутствующий розовый рефлекс, а также изменение его цвета свидетельствуют о наличии помутнений в преломляющих средах глаза или отслойке сетчатки.»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биомикроскопию
- биомикроскопию
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечене», стр.12.
«Этим методом могут быть выявлены такие симптомы непосредственно ОТГ как прободная рана роговицы, склеры с или без выпадения (ущемления) внутренних оболочек глаза, положительная проба Зейделя с красителем флюоресцеином 2%, раневой канал в радужке, хрусталике, инородное тело передней камеры, хрусталика, гифема, иридодиализ, надрыв зрачкового края радужки, иридофакодонез, грыжа стекловидного тела, подвывих хрусталика (или ИОЛ), вывих хрусталика (или ИОЛ) в переднюю камеру, афакия, травматическая катаракта»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: В-сканирование
- В-сканирование
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр.13.
«Двумерное B-сканирование более информативно при ОТГ, чем одномерное А-сканирование. Основным показанием к его применению является нарушение прозрачности оптических сред, исключающее использование оптических методов визуализации внутриглазных структур. Ультразвуковое сканирование позволяет определить состояние внутриглазных сред и оболочек: степень гемофтальма, наличие и протяженность отслойки сетчатки и хороидеи, определить положение хрусталика (или ИОЛ), выявить инородное тело внутри глаза.»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва
- определение электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр.15.
«Электрическая чувствительность (ЭЧ) относится к субъективным методам ЭФИ и определяется пороговой величиной силы тока при воздействии его на исследуемый глаз, вызывающей у пациента ощущение света (электрофосфен). ЭЧ первично возникает в ганглиозных клетках и характеризует функциональную сохранность проводящих путей в целом. Лабильность (или критическая частота исчезновения фосфена (КЧИФ)) зрительного нерва относится к субъективным методам ЭФИ и определяется предельной (критической) частотой мелькающего надпорогового электрофосфена, при котором пациент еще различает мелькающий свет в исследуемом глазу. КЧИФ также, как и ЭЧ, первично возникает в ганглиозных клетках и характеризует функциональную сохранность проводящих путей макулярной ориентации, т.е. аксиального пучка.»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографии глазницы
- рентгенографии глазницы
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр.14.
«Рентгенография проводится для исключения внутриглазных инородных тел.»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Открытая травма глаза, тип А, контузионный разрыв склеры с выпадением внутренних оболочек, гифема, травматическая отслойка сетчатки
- Открытая травма глаза, тип А, контузионный разрыв склеры с выпадением внутренних оболочек, гифема, травматическая отслойка сетчатки
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр. 7-8
«ОТГ типа А – контузионные разрывы стенки глаза (полнослойная рана, вызываемая тупым предметом)»
«По наличию ранних осложнений
a| От непосредственной
травмы a| Вследствие травмы
сосудов a| В виде острой реакции
на травму
a| 1 – иридо-хрусталиковой
диафрагмы, угла передней камеры a| 4 – геморрагическая
отслойка хороидеи a| 7 – увеит
a| 2 – витреума и сетчатки a| 5 – гифема, гемофтальм a| 8 – нагноение раны,
эндофтальмит
a| 3 – зрительного нерва a| 6 – наружное
кровотечение a| 9 – гипер- или
гипотензия
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-й
- 4-й
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр. 8
«По тяжести нарушения зрительных функций:
1-я степень visus > 0,5 +
2-я степень visus 0,4–0,2 +
3-я степень visus 0,1–0,02 +
4-я степень visus 0,02–1/∞ pr. l. certa +
5- я степень visus 0–1/∞ pr.l.incerta»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: местного лечения в виде субконъюнктивальных инъекций антибиотиков и глюкокортикоидов; системного лечения в виде внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия; местного лечения в виде инстилляций глазных капель антибиотиков, глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств
- местного лечения в виде субконъюнктивальных инъекций антибиотиков и глюкокортикоидов
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр. 23-24
«Антибактериальная терапия. Цель назначения – профилактика или лечение инфекционных осложнений ОТГ всех типов (имеется нарушение целостности тканей глаза и входные ворота для инфекции)»
«Противовоспалительная терапия. Цель назначения – купирование воспалительного процесса, вызванного альтерацией тканей глаза, при всех типах ОТГ. Проводится с использованием глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств»
«При ОТГ типа А, В, С, D, Е сопровождающихся … обширными повреждениями фиброзной капсулы глаза и интраокулярных структур используют субконънктивальные инъекции антибиотиков совместно со стероидными средствами»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1) - системного лечения в виде внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр. 23-24
«Антибактериальная терапия. Цель назначения – профилактика или лечение инфекционных осложнений ОТГ всех типов (имеется нарушение целостности тканей глаза и входные ворота для инфекции)»
«При ОТГ типа А, В, С, D, Е сопровождающихся … обширными повреждениями фиброзной капсулы глаза и интраокулярных структур используют …системное внутривенное введение антибактериальных средств широкого спектра действия»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1) - местного лечения в виде инстилляций глазных капель антибиотиков, глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр. 23-24
«Антибактериальная терапия. Цель назначения – профилактика или лечение инфекционных осложнений ОТГ всех типов (имеется нарушение целостности тканей глаза и входные ворота для инфекции)»
«Противовоспалительная терапия. Цель назначения – купирование воспалительного процесса, вызванного альтерацией тканей глаза, при всех типах ОТГ. Проводится с использованием глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ушивание склеральной раны
- ушивание склеральной раны
Клинические рекомендации МЗ РФ «Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение», стр. 27
«Неотложная хирургия, выполняемая на 1-3-и сутки с момента травмы и направленная на герметизацию глазного яблока.
Первичная хирургическая обработка прободных корнеосклеральных, роговичных и склеральных ран»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/OTG_klin_rekom_18042017/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общероссийской общественной организации
«Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-14 дней
- 6-14 дней
Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1)
«При отсутствии инородного тела витрэктомию целесообразно проводить на 6-10-е или 10-14-е сутки после травмы.»
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)