Урология - кейс 124 — задача № 124
Мужчина 40 лет обратился к врачу, в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 40 лет обратился к врачу, в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На периодически возникающую ноющую боль в поясничной области справа, без иррадиации.
Анамнез заболевания
Мочекаменная болезнь с 25 лет, камни почек, дважды выполнялась ДЛТ справа и слева, с отхождением фрагментов камней. В течении последних 2-х месяцев периодическая, приступообразная боль в поясничной области справа.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту, отмечает перенесенные детские инфекции: ветряная оспа. Аппендэктомия в возрасте 28 лет.
Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 87 кг, рост 179 см. Температура тела 36,80С. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, пальпируемых образований в поясничной области не выявлено, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально не изменена, наружные половые органы без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 27 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 47 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 19 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 66 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 1,5 | 2 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,0 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 5,2 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 21 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 5,0 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,58 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 92 | 80 - 115 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 289 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 8,0 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 148 | 120 - 150 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,7 | 0,1 — 1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 5,1 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 2,22 | 1,15 - 2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 2,7 | 1,1 – 3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 119 | 5 - 240 |
Общий анализ мочи
| *Показатели* | *Результат* |
| цвет | темно-желтый |
| прозрачность | неполная |
| рН | 5,8 |
| белок | 0,03‰ |
| глюкоза | нет |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| лейкоциты | 0-5 в поле зрения |
| соли | оксалаты |
| бактерии | незначительное количество |
| слизь | умеренно |
Исследование крови на паратгормон (ПГ)
63,7 пг\мл. Норма: 9,5 – 75 пг/мл
Проба Зимницкого
Удельный вес мочи 1015-1020
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Почки: справа и слева с четким, ровным контуром, нормальных размеров и формы, паренхима однородной эхоструктуры, толщиной справа – до 12 мм, слева до 12 мм. Дилатации ЧЛС с обеих сторон нет. Справа, в средней чашечке, гиперэхогенная структура с акустической дорожкой, размером 5х7 мм. Подвижность почек сохранена. Мочевой пузырь при наполнении 250 мл с четким, ровным контуром.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Справа, в проекции средней чашечки определяется конкремент, размерами 5х7 мм, плотностью 1000 ед. по Хаунсфилду (HU). Дилатации ЧЛС нет. В других отделах мочевых путей конкрементов не обнаружено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
МКБ (рецидив). Камень правой почки. Хронический пиелонефрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с МКБ с целью выявления косвенных признаков инфекции мочевых путей (лейкоцитурии и бактериурии) и гематурии [34, 35]1.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови (уровень лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) пациентам с МКБ с целью определения наличия и выраженности воспалительной реакции [6, 35]1.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций и калий) пациентам с МКБ с целью уточнения почечной функции и выявления факторов камнеобразования [34]1.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек и мочевых путей; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
- ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или обзорной урографии (рентгенографию мочевыделительной системы) пациентам с МКБ в качестве метода диагностического контроля отхождения камня или выявления резидуальных конкрементов в послеоперационном периоде [48, 49, 74, 75, 76, 77, 78, 79].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1) - мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии брюшной полости и малого таза без контрастного усиления пациентам с камнями почек и мочеточника при планировании консервативного или оперативного лечения, с целью визуализации конкрементов мочевых путей, определения их локализации, размеров, плотности и количества [42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) спиральная компьютерная томография (СКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. СКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений [16, 50, 51, 52]. Нативная СКТ может выявить ксантиновые и уратные камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на СКТ, это индинавировые камни [53]. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная СКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ [43, 44, 48, 54, 55, 56, 57, 58].
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МКБ (рецидив). Камень правой почки. Хронический пиелонефрит
- МКБ (рецидив). Камень правой почки. Хронический пиелонефрит
Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) спиральная компьютерная томография (СКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. СКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений [16, 50, 51, 52]. Нативная СКТ может выявить ксантиновые и уратные камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на СКТ, это индинавировые камни [53]. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная СКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ [43, 44, 48, 54, 55, 56, 57, 58].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дистанционная нефролитотрипсия справа (ДУВЛ)
- дистанционная нефролитотрипсия справа (ДУВЛ)
Рекомендуются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) и гибкая уретерореноскопия (УРС) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером <2 см. При камнях >2 см рекомендуется выполнение ПНЛ [221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1.000
- 1.000
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии брюшной полости и малого таза без контрастного усиления пациентам с камнями почек и мочеточника при планировании консервативного или оперативного лечения, с целью визуализации конкрементов мочевых путей, определения их локализации, размеров, плотности и количества [42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].
(1)
Следует информировать пациента о более высокой эффективности УРС по сравнению с ДЛТ в части полного избавления от камня в пределах одного сеанса, при удалении крупных (>10 мм) камней верхней трети мочеточника, при удалении камней у пациентов с ожирением [125, 126] и у пациентов с плотными камнями (>1000 HU) [50, 127, 128, 129]. Также следует информировать пациентов, что ДЛТ является более безопасным методом с точки зрения развития осложнений, однако УРС является более безопасным методом у пациентов с нарушениями свертываемости крови [130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137]. При окончательном выборе метода лечения необходимо учитывать мнение пациента.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дренировать мочевые пути катетером-стентом
- дренировать мочевые пути катетером-стентом
Рекомендуется выполнение дренирования ВМП посредством установки мочеточникового стента или катетера, либо чрескожной пункционной нефростомии пациентам с МКБ и признаками острой мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника с целью предотвращения развития сепсиса и деструктивного пиелонефрита [106, 108, 109, 110].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ)
- ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ)
Следует информировать пациента о более высокой эффективности УРС по сравнению с ДЛТ в части полного избавления от камня в пределах одного сеанса, при удалении крупных (>10 мм) камней верхней трети мочеточника, при удалении камней у пациентов с ожирением [125, 126] и у пациентов с плотными камнями (>1000 HU) [50, 127, 128, 129]. Также следует информировать пациентов, что ДЛТ является более безопасным методом с точки зрения развития осложнений, однако УРС является более безопасным методом у пациентов с нарушениями свертываемости крови [130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137]. При окончательном выборе метода лечения необходимо учитывать мнение пациента.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ химического состава мочевого камня
- анализ химического состава мочевого камня
Рекомендуется проводить анализ минерального состава мочевых камней при помощи достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии) всем пациентам с МКБ при первичной диагностике в случае самостоятельного отхождения камня или после его активного удаления с целью определения дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора оптимального метода метафилактики [34].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ведделит
- ведделит
a| *Химический состав* a| *Название минерала*
a| Кальция Оксалат Моногидрат a| Вевеллит
a| Кальция Оксалат Дигидрат a| Ведделит
a| Мочевая кислота a| Урицит
a| Дигидрат мочевой кислоты a| Урицит
a| Урат аммония a|
a| Карбонат апатит a| Далит
a| Кальция гидрогенфосфат a| Брушит
a| Магния-аммония фосфат a| Струвит
a| Цистин a| Цистин
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5 лет
- 5 лет
Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечиться не менее 5 лет после полного удаления камня.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санаторно-курортное лечение
- санаторно-курортное лечение
Рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетотерапии и контроле кальция и оксалата в крови и моче
- диетотерапии и контроле кальция и оксалата в крови и моче
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций и калий) пациентам с МКБ с целью уточнения почечной функции и выявления факторов камнеобразования [34]1.
(1)
Рекомендуется пациентам, относящимся к высокой группе риска по рецидиву МКБ, коррекция консервативной и медикаментозной противорецидивной терапии в соответствии с типом выявленных нарушений в ходе дополнительного расширенного обследования [39, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325].
(2)
При выявлении заболеваний, способных влиять на риск рецидива МКБ, необходима консультация профильных специалистов: врачей-нефрологов, врачей- врачей-ревматологов, врачей-эндокринологов и др.
(3)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)