Неонатология - кейс 92 — задача № 92
Недоношенный мальчик у женщины 35 лет, от 1 беременности, от 1 преждевременных оперативных родов путем операции кесарева сечения, сроком гестации 36 недель 4 дня, массой тела 2170 г, длиной 49 см, окружностью головы 31 см. При рождении ребёнок оценён на 8/8 баллов по шкале Апгар. Закричал сразу, проведение реанимационных мероприятий не потребовалось, к груди был приложен в родильном зале. В род. блоке проводилось определение группы крови экспресс-методом – группа крови ребёнка 0(I) первая. Пров...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный мальчик у женщины 35 лет, от 1 беременности, от 1 преждевременных оперативных родов путем операции кесарева сечения, сроком гестации 36 недель 4 дня, массой тела 2170 г, длиной 49 см, окружностью головы 31 см. При рождении ребёнок оценён на 8/8 баллов по шкале Апгар. Закричал сразу, проведение реанимационных мероприятий не потребовалось, к груди был приложен в родильном зале. В род. блоке проводилось определение группы крови экспресс-методом – группа крови ребёнка 0(I) первая. Проведено определение группы крови: группа крови ребенка 0 (I) Rh – положительный.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери O(I) первая, Rh - положительный. +
Гинекологические анамнез матери: бактериальный вагиноз, миома матки в устье шейки +
Акушерский анамнез матери: I триместр: токсикоз, угроза прерывания, стационарное лечение в АО с положительным эффектом. II триместр: пищевое отравление в 17 недель, анемия. III триместр - без особенностей.
Объективный статус
2 суток 10 часов жизни +
t 36,7°C, ЧД 40 в минуту, ЧСС 140 в минуту. +
Наблюдается в условиях микроклимата кувеза. Состояние ребенка с отрицательной динамикой за счет нарастания иктеричности кожных покровов. На осмотр реакция адекватная. Крик — громкий. Вскармливание естественное. Сосет активно, не срыгивает. Мышечный тонус и рефлексы – умерено снижены. Кожа - иктеричная до 3-4 зон по Крамеру чистая. Отделяемого из глаз нет. Конъюнктива глаз не гиперемирована. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульсация на периферических сосудах удовлетворительных характеристик. Носовое дыхание свободное отделяемого из носовых ходов нет. В легких дыхание проводится во все отделы равномерно - пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Печень и селезенка не увеличены. Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стул переходный, регулярный. Мочился.
Результаты обследования
Определение уровня билирубина транскутанным методом
Транскутанный уровень билирубина 240/270 мкмоль/л
Определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови
| Параметр | Значение | Ед. измер | Референсные значения |
| Билирубин общий | 260,0 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 17,5 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| Билирубин непрямой | 242,5 | мкмоль/л | 0 – 19,5 |
Клинический анализ крови
| Параметр | Результат | Ед. изм. | Референсные значения |
| Лейкоциты / WBC | 16,09 | 109/L | 5,9-17,5 |
| Эритроциты / RBC | 4,66 | 1012/L | 3,9-5,9 |
| Гемоглобин / HGB | 163 | g/L | 134-198 |
| Гематокрит / HCT | 0,458 | L/L | 0,41-0,65 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 98,3 | fL | 88-140 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 35,0 | Pg | 30-37 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 35.5 | g/dL | 28-36 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 59.7 | fL | 35,1-46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 20.3 | % | 11,5-14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 303 | 109/L | 218-419 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 13.8 | fL | 5-30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 11.6 | fL | 9,4-12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 36.3 | % | 13-43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.31 | % | 0,1-0,4 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 45.4 | % | 20,2-66,1 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 28.2 | % | 24,9-67,6 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 19.6 | % | 6,7-19,9 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 5.6 | % | 0,3-5,2 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 1.2 | % | 0-1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 4.18 | 109/L | 1,73-7,75 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 2.60 | 109/L | 1,75-7,53 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 1.81 | 109/L | 0,52-1,77 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.52 | 109/L | 0,12-0,66 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.11 | 109/L | 0-0,15 |
| Палочкоядерные % | 4 | % | 1-6 |
| Сегментоядерные% | 48 | % | 20-61 |
| Эозинофилы % | 2 | % | 0,5-5 |
| Лимфоциты % | 38 | % | 25-67 |
| Моноциты % | 8 | % | 6-19 |
Выполнение непрямого антиглобулинового теста (непрямой пробы Кумбса)
Непрямая проба Кумбса – отрицательная.
Определение уровня глюкозы и электролитов венозной крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Референсные значения |
| Глюкоза (в сыворотке) | 2.9 | ммоль/л | 3,9 - 6,4 |
| Кальций | 2.18 | ммоль/л | 1,9 - 2,6 |
| Натрий | 141.5 | ммоль/л | 135-148 |
| Калий | 4.5 | ммоль/л | 3,6-5,5 |
| Хлор | 105.9 | ммоль/л | 98-107 |
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень: ПЗР ПД 53 мм, не увеличена; индекс I сегмента меньше 30 %. +
Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок несколько усилен. +
Желчный пузырь: просвет эхонегативный, перегиб в шеечной части +
Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные. +
Паренхима не изменена. +
Селезенка: 39х18 мм, не увеличена. Паренхима не изменена. +
Свободная жидкость: нет +
Почки расположены типично, контуры четкие. +
Правая почка: не увеличена, 43х20 мм +
Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза +
лоханка не расширена, стенки не изменены +
Левая почка: не увеличена +
Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза +
лоханка не расширена, стенки не изменены +
Надпочечники: не изменены.
*Заключение:* Ультразвуковых признаков очаговой патологии нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; определение уровня билирубина транскутанным методом; определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови
- клинический анализ крови
Стандартное обследование новорожденного с подозрением на патологическую желтуху
Страница 24 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf - определение уровня билирубина транскутанным методом
Рациональное использование приборов для чрезкожного измерения билирубина у новорожденных детей в условиях акушерского стационара позволяет: 1) уменьшить неоправданно широкое использование забора крови на билирубин у доношенных новорожденных; 2) более объективно выделить среди клинически здоровых новорожденных группу риска по развитию непрямой патологической гипербилирубинемии; 3) предотвратить раннюю выписку домой новорожденных, у которых имеется потенциальный риск отсроченного развития БЭ
Страницы 19-20 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf - определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови
При определении чрезкожными анализаторами концентраций билирубина более 255 мкмоль/л линейная зависимость между содержанием билирубина в коже и сыворотке крови уменьшается, что требует перепроверки уровня билирубинемии стандартными лабораторными методами.
Страницы 17-18 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Стандартное обследование новорожденного с подозрением на патологическую желтуху
Страница 24 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением
- Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением
Указание в анамнезе на срок гестации, повышение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л с высокой вероятностью свидетельствует о том, что нарушение обмена билирубина вызвано патологическими причинами.
Страницы 8-9 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: грудным вскармливанием
- грудным вскармливанием
В основе желтухи, обусловленной исключительно грудным вскармливанием, лежит: 1) недостаточный объем питания, что способствует усилению липолиза и, как следствие, повышению в крови неэстерифицированных жирных кислот, нарушающих процесс захвата билирубина гепатоцитом и подавляющих активность глюкуронилтрансферазы; 2) замедление пассажа по кишечнику и, как следствие, повышение реабсорбции билирубина, способствующее гипербилирубинемии. Этот вариант желтухи отмечается у детей, находящихся на грудном вскармливании в период становления лактации и не получающих должный объем питания. По мере увеличения объема кормления нормализуются обменные процессы, восстанавливается пассаж по кишечнику и купируется желтуха. Она появляется на 2–4-е сутки жизни, пик приходится на 3–6-й день, купируется к концу первого месяца жизни при условии нормализации веса.
Страница 36-37 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 210
- 210
Страница 27 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
После начала фототерапии, ее эффективность при непрямой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, должна оцениваться каждые 12 часов путем измерения концентрации общего билирубина в сыворотке крови стандартными лабораторными методами.
Страница 28 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подготовке и проведении операции заменного переливания крови
- подготовке и проведении операции заменного переливания крови
Показания к проведению операции обменного переливания крови у доношенных и поздних недоношенных детей (ГВ 35-37 нед) в раннем неонатальном периоде.
Страница 28 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: донорские эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента и свежезамороженную плазму из соотношения 2:1
- донорские эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента и свежезамороженную плазму из соотношения 2:1
Согласно Приказу Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов новорожденным:
переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты.
Для заменного переливания крови используются эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента.
Соотношение эритроцитарной массы/взвеси и свежезамороженной плазмы составляет 2 : 1
Страницы 28-30 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы
- эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы
Техника проведения ОЗПК
Страницы 30-31 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Послеоперационный период после ЗПК:
Продолжить мониторинг витальных функций; Энтеральное питание начинать не ранее, чем через 3-4 часа после ОЗПК; Продолжить фототерапию; Продолжить поддерживающую терапию; Удаление пупочного катетера сразу после операции не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения ОЗПК; Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до 7 суток жизни; Контроль гликемии через 1 час после ОЗПК, далее по показаниям; После окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2-6 0 С в холодильном оборудовании
Страница 18 Клинических рекомендаций РОН, РАСПМ Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 2017
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2017/09/klinrec_HemolyticDH_2017.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: билирубиновая энцефалопатия
- билирубиновая энцефалопатия
Нарушение структуры и функции головного мозга, обусловленное непрямой гипербилирубинемией, носит название билирубиновой энцефалопатии (БЭ) или ядерной желтухи. При использовании современных перинатальных технологий БЭ является предотвратимым состоянием. У недоношенных детей вероятность билирубинового поражения ЦНС развивается при более низких концентрациях билирубина, чем у доношенных новорожденных, и зависит от концентрации билирубина в крови и массы тела ребенка при рождении. У детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ), БЭ может возникнуть даже после умеренного повышения концентрации общего билирубина в сыворотке крови (в диапазоне 171-255 мкмоль/л).
Страницы 11-12 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более чем 2-х кратное снижение билирубина
- более чем 2-х кратное снижение билирубина
Страница 18 Клинических рекомендаций РОН, РАСПМ Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 2017
NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2017/09/klinrec_HemolyticDH_2017.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)