Терапия - кейс 454 — задача № 454

Женщина, 69 лет, обратилась к врачу общей практики (семейному врачу).

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 69 лет, обратилась к врачу общей практики (семейному врачу).

Жалобы

Повышение АД до 170/90 мм рт. ст., головную боль, умеренную сухость во рту, зуд кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых областях, появление гнойничков в местах расчесов, чувство сдавления за грудиной при быстрой ходьбе и подъёме на 3 этаж.

В последнее время отмечает нарушение зрения.

Анамнез заболевания

Указанные жалобы появились и нарастали в течение года. Более 20 лет страдает гипертонической болезнью, АД колеблется в пределах 150–180/80–90 мм рт. ст. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, стенокардией напряжения. В возрасте 60 лет пациентка перенесла инфаркт миокарда. С этого времени состояние её оставалось стабильным. Принимает эналаприл (10 мг/сут), метопролол (50 мг/сут), аспирин (125 мг/сут), симвастатин (20 мг/сут), гидрохлоротиазид (25 мг/сут) и метформин (1000 мг/сут).Контрольные явки диспансерного наблюдения посещает нерегулярно.

Анамнез жизни

У родственников со стороны матери отмечает склонность к ожирению, мать страдала гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, умерла в возрасте 65 лет от инсульта. Было 3 беременности, одни роды в 29 лет, вес ребенка при рождении 4,6 кг.

Перенесла холецистэктомию (в 45 лет).

Объективный статус

Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Рост - 168 см, вес - 85 кг, ИМТ – 32,9 кг/м2, окружность талии - 96 см. В лёгких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=Пульс=75 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Отёков нет. Пульсация на аа. dorsalis pedis сохранена. Стул и диурез не нарушены.

Был проведён скрининг на синдром старческой астении по опроснику «Возраст не помеха» - 2 балла.

Прошла флюорографию: легочные поля без патологических теней; легочный рисунок умеренно усилен за счет пневмосклероза; корни структурны; диафрагма и синусы четкие; сердце умеренно увеличено влево за счет дуги левого желудочка; аорта уплотнена.

Самостоятельно обратилась офтальмологу: выставлен диагноз Препролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Макулопатия (OS>OD).

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Общий анализ крови:

HBG 137 г/л (норма 120,0-140,0г/л), RBC 4,65×1012/л (норма 3,7 – 4,7*1012/л), HCT 45% (норма 33-46%), MCV 89,30фл (норма 80 – 102фл), MCH 27пг (норма 27 – 31пг), MCHC 300 г/л (норма 300 – 380г/л), RDW-CV 12,90% (норма 11 – 16%).

WBC 5,02×109/л (норма: 4,0 – 12, 0*109/л), NEU 2,76×109/л (норма 1,8 – 7,7*109/л), LYM 1,76×109/л (норма 1,0 – 4,8*109/л), MON 0,40×109/л (норма 0,12 – 1,20*109/л), EOS 0,10×109/л (0,02 – 0,50*109/л).

NEU 55,20% (норма 47 – 72%), LYM 35,00% (норма 19 – 37%), MON 7,90% (норма 3 – 12%), EOS 1,90% (норма 1 – 5%).

PLT 200,00×109/л (норма 180 - 400*109/л).

СОЭ - 8 мм/ч (норма 0 – 15 мм/ч).

Общий анализ мочи, анализ на альбуминурию

ОАМ:

Удельный вес 1025 (норма 1008-1026); рН 5,5(4,5 – 8,0); белок – 0,042 ммоль/л (норма 0 – 0,033г/л); глюкоза 1,2 ммоль/л (норма отсутствует), кетоновые тела – отрицательно (норма отсутствует). уробилиноген – отрицательно (норма отсутствует), билирубин – отрицательно (норма отсутствует).

Микроскопия: плоский эпителий 1-2 в поле зрения (норма незначительное количество), лейкоциты 1 – 2 в поле зрения (норма 0 – 6 в п/зр), эритроциты 1-2 в поле зрения (норма 0 – 2 в препарате), соли – оксалаты незначительно (норма незначительное количество), слизь – немного (норма незначительное количество).

Индекс альбуминурии – 65 мг/г. (норма менее 30 мг/г)

Определение гликированного гемоглобина (HBA1c)

Гликозилированный гемоглобин (HBA1c) - 8,7% (норма < 6,0%)

Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)

Глюкоза крови натощак – 10,2 ммоль/л (норма венозной крови 3,3 – 6,1 ммоль/л)

Общий белок 72г/л (норма 70 – 90г/л), общий холестерин = 6,7 ммоль/л (норма менее 5,0 ммоль/л), ЛПНП = 3,5 ммоль/л (норма менее 3,0ммоль/л)., триглицериды.= 2,2 ммоль/л (норма менее 1,7ммоль/л), ЛПВП = 1,0 ммоль/л (норма у женщин более 1,2 ммоль/л)

Креатинин = 100 мкмоль/л (50 – 115мкмоль/л).

СКФ = 50 мл/мин/1,73м2(норма более 90 мл/мин/1,73м2).

Мочевина 5,0 ммоль/л (норма 4,2 – 8,3ммоль/л).

Билирубин 12,7 мколь/л (норма 8,5 – 20,5мкмоль/л), АЛТ 22 Ед/л (норма до 30Ед/л), АСТ 17 Ед/л (норма до 40Ед/л), мочевая кислота 149,8 мкмоль/л (норма 149 – 404 мкмоль/л).

Натрий 140,0 ммоль/л (норма 135 -152ммоль/л), Калий 4,8 ммоль/л (норма 3,6 – 6,3 ммоль/л).

Исследование сыворотки крови на С-реактивный белок и АСЛО

С – реактивный белок отрицательно (норма отрицательно).

АСЛО – отрицательно (норма менее 200 МЕ\мл)

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ

По ЭКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка

ЭХО-кардиографическое исследование

ЭХО-кардиография: признаки гипертрофии левого желудочка; фракция выброса 58%.

Допплеровское исследование брахиоцефальных артерий

Дуплексное исследование брахиоцефальных артерий:

Дистальный отдел плечеголовного ствола, проксимальные отделы подключичных артерий, общие, наружные, внутренние сонные, позвоночные артерии визуализированы, проходимы. Комплекс интима-медиа сонных артерий неравномерно утолщен до 1,1 – 1,2 мм, преимущественно в области бифуркации общих сонных артерий. В области бифуркации правой общей сонной с распространением в устье внутренней сонной по задней стенке визуализируется гетерогенная локальная плоская атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет до 30 -35 % по диаметру.

УЗИ почек

Размеры почек несколько уменьшены. Толщина паренхимы снижена, эхогенность повышена. Признаки нефросклероза обеих почек.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень HbA1c < 8,0%

Вопрос № 1

План обследования

Необходимыми лабораторными методами обследования в рамках диспансерного наблюдения пациентки являются

Выберите все правильные ответыобщий анализ кровиопределение гликированного гемоглобина (HBA1c)общий анализ мочи, анализ на альбуминуриюбиохимический анализ крови (глюкоза крови натощак, белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)исследование сыворотки крови на С-реактивный белок и АСЛО