Нейрохирургия - кейс 113 — задача № 113

Больной Л., 28 лет, доставлен скорой медицинской помощью в приемное отделение.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Л., 28 лет, доставлен скорой медицинской помощью в приемное отделение.

Жалобы

На жар, интенсивную головную боль, тошноту, слабость в правой руке.

Анамнез заболевания

Две недели назад, после длительного пребывания на морозе, у больного поднялась температура, заболело горло, начался насморк и кашель с зеленой мокротой, к врачу не обращался, лечился дома теплым чаем с лимоном. Три дня назад почувствовал, как начала нарастать головная боль, температура поднялась до 40,3°С, развилась тошнота, правая рука «перестала слушаться». Скорой медицинской помощью доставлен в больницу с подозрением на менингит.

Анамнез жизни

* наличие хронических заболеваний отрицает

* курит по 20 сигарет в день

* алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имел

* аллергический анамнез не отягощен

* семейный анамнез не отягощен

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Рост 184 см, вес 82 кг, ИМТ = 24,2. Температура тела – 40,5°С. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые бледные, влажные. Дыхание в легких жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа, ЧДД 24 в мин. АД 125/85 мм рт. ст., ЧСС 86 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Менингеальных знаков не обнаружено. Зрение не нарушено, OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Движение глаз в полном объеме, поля зрения без выпадений. +
Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука=3, правая нога=5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологический рефлексы Россолимо справа положительный, Бабинского, Чаддока - отрицательные. +
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено. +
Проведение мозжечковых проб затруднено из-за тяжести общего состояния больного.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), х1012/л	4,8	М. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	126	М. 130-160
Гематокрит (HCT), %	42	М. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,87	0,8-1,0
Усредненное значение объема эритроцита (MCV), фл	84	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), пг	28	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	30,4	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), 109/л	260	180-320
Лейкоциты (WBC), 109/л	10,1	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	8
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	64
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	24
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	22
М. 2-10

Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Норма
Цвет	Желтая	От светло- до темно-желтого
Прозрачность	Полная	Полная
рН	5,05	5,0-7,0
Отн. плотность утренней порции	1012	1010 и выше
Белок	Следы	Не более 0,033 г/л
Сахар	-	-
Кетоновые тела	-	-
Уробилин	-	-
Билирубин	-	-
Микроскопия	Эритроциты	-
Единичные в препарате	Лейкоциты	1-2 в поле зрения
М. 0-3 в поле зрения	Эпителий	Эпител. клетки плоские умер. кол-во
Плоский единичный в поле зрения	Цилиндры	-
Единичные гиалиновые в препарате	Микробное число	Бактерии умер. кол-во
Не более 50000 бактерий в 1 мл

Бактериологический посев крови

Рост ланцетовидных диплококков - Streptococcus pneumoniae

Копрограмма

Показатель	Результат	Ед. изм.	Референсные пределы
Консистенция	Мягкий		Мягкий
Форма	Оформленный		Оформленный
Цвет	Коричневый		Коричневый
Запах	Каловый обычный		Каловый обычный
Остатки непереваренной пищи	Отсутствуют		Отсутствуют
Гной	Отсутствует		Отсутствует
Кровь	Отсутствует	В поле зрения	Отсутствует
Слизь	Отсутствует	В поле зрения	Отсутствует
Химическое исследование	Показатель	Результат	Ед. изм.
Референсные пределы	рН	7
6-8	Реакция на стеркобилин	Положительная
Положительная	Реакция на билирубин	отрицательная
отрицательная	Реакция на лейкоциты	отрицательная
отрицательная	Реакция на кровь	отрицательная
отрицательная

Результаты обследования

МРТ головы с контрастированием

T1 с контрастом